《急救中的中心静脉置管术》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急救中的中心静脉置管术（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急救中的急救中的中心静脉中心静脉置管术置管术 新方法的到来新方法的到来Cynthia Beamer, MD Jack B. Davidoff, MD, BCEM, EMT-P Thomas E. Knuth, MD, MPH, FACS Kaleem Malik, MD, MS, FAAEM4 Eric R. Swanson, MD5目录目录 概要 前言 中心静脉导管置管并发症 血栓性与机械性并发症 感染性并发症 中心静脉置管并发症的危害 感染性并发症的预防 减少中心静脉置管并发症的方案 当前的倡议 替代性血管通路：新方法 参考文献 Cynthia L. Beamer 医学博士德克萨斯州圣安东
2、尼奥，德克萨斯大学圣安东尼奥健康科学中心临床副教授Jack Davidoff 医学博士纽约州罗切斯特仁爱飞行中心（MercyFlightCentral）首席医疗主任；航空医学医师协会（AirMedicalPhysicians Association）主席ThomasE.Knuth 医学博士，公共卫生硕士与美国外科医师学会会员 SeniorSurgeon,DivisionofAcuteCare Surgery,HenryFordHospital,Detroit,MI 密歇根州底特律亨利福特医院急诊外科高级外科医师K.Malik 医学博士，理学硕士与美国急救医学学会会员伊利诺伊州圣安东尼医院急诊科
3、主席以及医疗主管Eric R. Swanson 医学博士 犹他州盐湖城，犹他大学医学院急诊医学科副教授；犹他大学航空医疗科医疗主管；航空医疗杂志编辑前言前言在美国，每年有五百万的患者接受中心静脉导管置入术。但不幸的是，其中 15%的患者会出现并发症。而感染、败血症、血栓症与栓塞是最为常见且危害最 大的并发症。 单由中心静脉置管引起的血液感染死亡率就高达 20%。 上述并发症 的治疗费用十分昂贵，每次治疗需花费 56000 美元。2008 年，美国医疗保险和 医疗补助服务中心（CMS）规定，对发生于医院内的众多医源性疾病所引起的 费用不予报销， 从而导致许多患者对中心静脉置管并发症与其它可预防的
4、并发症 的治疗望而却步。因而，治疗这些并发症的费用现今全部都需由医院独自承担。中心静脉置管不仅耗时，而且费用高昂。尽管于近期取得了一些改进成果， 但其所引起的并发症依旧是难以逾越的障碍。但是，若可适时合理地采用替代性 的血管通路，则可减少中心静脉置管的使用，以及降低并发症风险与并发症治疗 的相关费用。许多情况下，中心静脉置管是完全可避免的。只是单纯为取得血管 通路而置入中心静脉导管这一做法早已过时。新一代骨内血管通路装置的诞生， 可为建立替代性的血管通路提供一种更安全、更快捷及更可靠的途径。当前，在外周静脉通路难以建立的情况下，美国心脏协会（AHA）高级生 命支持指南，美国急诊医师学会（NAE
5、MSP）与欧洲复苏委员会（ERC） ，都推 荐采用骨内通路而非中心静脉置管以应对心脏骤停和其它紧急情况。 骨内血管通 路可为医师提供可替代中心静脉置管的一种安全、快速且有效的方案，而此种方 案易于操作，性价比高。骨内通路良好的安全性可通过避免不必要的中心静脉置 管以及减少因其所引起的并发症而产生的费用，可帮助医院节省一大笔资金。而 更为重要的是， 骨内通路能挽救患者的生命。 鉴于上述优势以及良好的安全记录， 骨内通路是诸多面对建立血管通路难题的医疗服务提供方所认定的标准治疗方 案。建议建议1.在难以严格遵守或无法遵守实践指南的情况下，医疗服务提供方应采用骨内血 管通路作为连接中心静脉置管的纽带
6、，以避免中心静脉置管相关并发症的出现。2.在出现必须进行治疗的病情（如心脏骤停，服药过量以及因外周静脉出现问题 而导致慢性病急性发作）但外周静脉通路难以建立或无法建立的情况下，骨内通 路应作为中心静脉置管的替代方案。3.当中心静脉置管只适用于血管通路时，应采用骨内通路。4.在需要快速建立血管通路的紧急情况下，应首先建立骨内通路。5.医疗服务提供方在进行中心静脉置管时，应准备中心静脉置管术检查表。前言前言中心静脉置管几十年来一直被视为现代医学的主流方案， 在各个医学专业领 域中被广泛运用，从心脏病学到肿瘤学，从急诊部到重症监护室，都能看到中心 静脉置管的身影。中心静脉置管最早使用于 20 世纪
7、50 年代早期，用于治疗战时 伤员，随后就立即被民用医疗领域所采用。20 世纪 60 年代，中心静脉置管被用 于提供全胃肠外营养和直接测量血压以作为血流动力学监测的手段。据估计，在 美国每年约有 330 万至 500 万例的中心静脉置管手术1,2,3。尽管中心静脉置管在医疗领域有着广泛的运用，但同时也有着高并发症率， 比如感染、出血、血栓症与其它并发症。而由中心静脉置管引起的并发症有着高 死亡率，单就导管相关性血液感染而言，死亡率便高达 20%，同时治疗这些并发 症的费用也十分昂贵4。美国疾病控制与预防中心（CDC）预计，2002 年间导管相关性血液感染的每次治疗费用可达 56000 美元5。
8、此外，中心静脉置管引发的感染将导致患者的住院天数增加 7 到 14 天4。鉴于这些数据所引起的关注度愈来愈高，对医院、医疗服务消费者、管理机 构以及其它医疗组织而言，降低乃至预防中心静脉置管并发症是第一要务。为诸 多医疗机构设立标准的联合委员会（JTC）当前要求，医院应采取最佳治疗方案 以预防中心静脉置管引发的血液感染， 包括避免使用股静脉作为通路建立的位置。 非营利性组织医疗照护改进研究所（IHI）认为，降低中心静脉置管并发症风险 是减少患者在治疗中所受伤害的关键手段之一。CMS 甚至不再对大部分中心静 脉置管并发症以及其它可预防的医院获得性疾病进行报销， 因而医疗服务消费者 也拒绝为此进行
9、支付相关费用。众多医疗服务提供方，特别是急诊医学领域的医疗服务提供方，极少碰到中 心静脉置管并发症以及所导致的其它不良后果。 本白皮书将为医师以及其它医疗 服务提供方提供由医学文献中总结归纳而来的有关并发症类型及治疗费用的数 据。 本文还将简短地对当前预防中心静脉置管并发症的政策进行回顾，包括通过 严格遵守已认证的循证指南已达到减少并发症的目的。最后，本文将论述避免诸 多中心静脉置管并发症的新方法，即通过适时合理的使用骨内通路，特别是在严 格执行感控措施并非可行的情况下，作为替代性的血管通路。中心静脉置管的中心静脉置管的并发症并发症在医学文献中， 可查证的中心静脉置管并发症有 35 类6， 其
10、中相当一部分存在致命性。主要的中心静脉置管并发症列在了下文的表 1 中。感染性和血栓性并 发症是最为常见的，患者数量占比 26%（参见表 2）7。表 1：主要的中心静脉置管并发症严重或致命严重或致命非严重非严重感染及败血症外渗出血浸润血栓症水肿栓塞肿胀气胸持续出血胸腔积血导管断裂心脏穿孔导管堵塞心率失常血栓性静脉炎导丝缺失腔静脉滤器位移来源：Silberzweig 等人， 血管与介入放射学杂志2003表 2：中心静脉置管并发症的发病率并发症类型并发症类型发病率发病率感染5-26%血栓性2-26%机械性5-19%来源：McGee and Gould， 新英格兰医学杂志2003血栓性和机械性并发症
11、血栓性和机械性并发症血栓症是指在导管置入过程中因静脉壁受损而导致形成血栓凝块。 有三分之 二的患者在接受留置的中心静脉置管后的一星期，或超过一星期的时间段内，经 超声波检查后都被查出存在导管性相关血栓症4。血栓性并发症的发病率在实际临床实践中很难判定，预计在 6.6%至 50%4,7。血栓症在导管置入困难与医疗服 务提供方经验不足的情况下更易出现。若将导管置入锁骨下静脉，出现血栓性并 发症的风险将会增大（参见表 3）7。表 3：导管置入位置相关的并发症解剖学位置解剖学位置并发症并发症发病率发病率股骨机械性12.8-19.4%血栓症6.6-25%出血 （股骨或腹膜后）1.3%锁骨机械性.2-10
12、.7%血栓症10-50%气胸1.5-2.3%颈内静脉机械性6.3-11.8%来源：McGee and Gould， 新英格兰医学杂志2003；Merrer 等人， 美国医学会杂志2001在循证回顾期间还发现， 选择股静脉作为导管置入点将存在很高的导管性相 关并发症风险8。若血凝块由血管壁转移至血液中，则血栓症会引发生命危险。此外，血栓的形成会极大地增大感染风险，同时，还会引发血栓性静脉炎及静脉 壁发炎。若在导管置入过程中， 或是在导管使用期间出现错位而需进行静脉或动脉穿 刺，都会导致出血。若导管尖端与静脉壁呈垂直状态，则进行血管壁穿刺的机率 就更大4。对于某些病人而言，出血这一并发症将会致命。
13、气胸是由肺穿刺引起的肺塌陷而引发， 而胸腔积血的出现则是因血液积聚于 胸腔膜而导致肺塌陷，这两类并发症的发病原因上文已有表述，如导管置入位置 错误以及临床医生经验不足等。对选择锁骨作为导管置入位置而言，气胸是最为 常见的并发症。在每次导管置入后，可通过 X 光进行检测确认9。栓塞是中心静脉置管并发症中可致命的并发症类型10。 当血栓凝块冲破导管尖端或静脉壁并进入肺部时将会引起肺栓塞。 而当空气无意间进入导管或静脉注 射管并可能导致血管萎陷时，将会引发空气栓塞。而导管栓塞情况下，导管尖端 会出现偏离而进入血管系统，需进行心脏导管插入术进行移除。导管栓塞通常是 由导管故障或导管置入技术落后而引起。其它
