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1、高危儿系统管理模式进展解放军第252医院儿科 王琨一、高危儿的定义高危儿(high risk infant)指已经发生或可能发生危重 疾病而需要特殊监护的新生儿。以下情况可列为高危儿 ：1、母亲有糖尿病史：孕期有阴道流血史、感染史、孕期 吸烟、吸毒、酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎 、死产史，性传播疾病史，严重的精神刺激、高龄母亲 。2、异常妊娠及分娩史：包括母有妊娠期高血压，如先兆 子痫、子痫，羊膜早破、羊水胎粪污染、胎盘早剥、前 置胎盘、各种难产、手术产如高位产钳、胎头吸引、臀 位牵引、分娩过程中使用镇静和止痛药物病史等。3、出生时异常：如Apgar评分7分，脐带绕颈、早产儿 、 小
2、于胎龄儿、巨大儿、过期产儿、多胎儿。4、新生儿期严重疾病：HIE、颅内出血、颅内感染、重 症感染性肺炎（或伴有多脏器损伤）、严重高胆红素血 症 等。二、高危儿的管理模式1、部分高危儿出生后即进入新生儿科病房进行监护和治 疗。病情严重者还需进入NICU（重症监护室），待病情 稳定后于适当的时间进行新生儿神经行为评分（一般这 个时间选择在足月儿生后7天、14天、28天，早产儿则在胎龄满40周后的7天、14天、28天进行）。这个测查 对判断预后很有价值，做起来也挺方便的，经济、实用，不需要昂贵的器材，只需一个摇铃，一个红球和一把手电，适当的培训。若当着家长的面做（家长宣教），则对早期养育具有积极的指
3、导作用。2、高危儿从新生儿科出院时应对家长进行宣教，使家 长了解高危儿系统管理的重要性，合理评估高危儿的 预后，建立高危儿档案，进行连续的生长发育监测， 并接受高危儿养育指导。3、由指定的医师负责高危儿管理。高危儿专科医师 应接受相关业务培训，熟悉婴幼儿的生长发育规律，具 有儿科临床经验，同时具备儿童心理发展及神经运动发 育等相关知识。定期对高危儿的体格发育、神经运动发 育、智能发育、营养情况以及行为发育进行监测、评估 、指导。监测的时间定为：初生至6个月每月检查一次 ，6个月至1岁每2个月检查一次，1岁至1岁半每3个月检 查一次，1岁半至3岁每半年检查一次。对检查结果进行 专案记录。4、在监
4、测过程中，对有发育异常的高危儿要做到 早期发现并及时采取相应的措施进行早期干预，以 期达到降低脑性瘫痪及脑损伤后遗症的发生。因为 对于未成熟的大脑，若早期采取了合适的方法进行 干预可取得事半功倍的效果。所以在我们的工作中 早期发现就显得非常重要。5、在婴儿早期(0-3月)，视、听、嗅、触等感知的发育 超前于运动发育，所以在这个阶段应特别注意视觉和听 觉的发育状况。在新生儿神经行为测查时，我们对小儿 已经进行听反应和追视的检查，另外对于胎龄比较小（ 34周）、出生体重比较轻(2公斤)、吸氧比较多的 早产儿应在3个月内进行眼底检查，高危儿应常规在3个 月内进行听力筛查。6、如不能对高危儿作出准确的
5、诊断评估或有效的 干 预，应及时将高危儿转入上一级医疗机构进行诊断及干预，以免延误了最佳的治疗时机。 三、为什么要进行高危儿管理0-3岁是人大脑发育最快的时期，出生时人脑的重 量 为370g，此后第一年内大脑的增长速度最快，6个月时 已 为出生时的2倍，此时大脑的重量已占成人脑重的50% ， 而此时婴儿的体重只有成人体重的15左右，儿童体 重 要到10岁才达到成人的50%。可见，婴儿大脑的发育 大 大超过身体发育的速度，第二年末时，脑重约为出生时 的3倍，约占成人脑重的75%，到3岁时，婴儿脑重已 接 近成人的脑重范围。以后大脑的发育变慢。所以说0-3 岁是大脑发育的黄金时期。1、生长突增期:
6、身高及体重均有两个:婴儿期和青春期神经系统则只有一个:0-3岁这个阶段如果我们给予丰实的环境刺激及合适的养 育方式，使婴幼儿有丰富的早期经验，就可以让正 常婴幼儿的大脑得到充分的发展。而错过了这个关 键期，大脑的发育就错过了最佳时机。 神经系统的发育 脑细胞分裂、增殖，细胞数增多，在胎儿期至生后6 个月完成。 脑细胞体积增大，包括树突、轴突的生长。在生后6 个月至生后2岁完成。 在出生时：神经细胞树突、轴突的数量少而且短， 互相之间没有甚么联系。到2岁时：树突和轴突大量 发展，在神经细胞之间形成了复杂的网络系统。这 些网络的形成与婴儿的早期经验有着密切的关系。2、对于有损伤的大脑，如窒息儿、缺
7、氧缺血性脑病患儿 、早产儿等，通过早期干预则可以有效地防治智力低下 及降低脑瘫及脑损伤后遗症的发生。这是因为未成熟的 大脑可塑性最强，代偿能力最好，神经系统早期的可塑 性表现为可变更性和代偿性。可变更性是指某些细胞的 特殊功能可以改变，例如把视觉系统细胞移植到其他器 官，如果移植得早，视觉细胞则可以改变它的功能和新 的伙伴一起发挥新的作用。过了一定的敏感期，视觉细 胞不但不能起作用，反而会死亡。 代偿性是指一些细胞代替另一些细胞的功能，在神 经细胞损伤或破坏以后可以得到功能的恢复，这个功能 只能发生在生长发育早期，过了一定的敏感期，这种缺 陷将成为永久性。有不少病例证明，在发育的早期受到 脑损
8、伤，既便是头颅CT可见到空洞或缺损，经过适当的 干预，到成年时脑功能可以不受到影响，而如果成人发 生了同样的脑损伤，则不可能得到完全代偿。3、关健期理论的支持：关健期是指某种知识或行为经 验，在某一特定时期或阶段最易获得和形成的时期 ，错过了这个时期，就不能获得或达不到最好的水 平。 （1）著名的“印刻现象” （2）印度狼孩：卡玛拉 （3）二战时日本士兵：横井庄一4、最近中国优生优育协会摇篮工程的科研成果早 期 干预降低早产儿脑瘫发生率显示通过早期干预可降低脑瘫的发生，减轻脑损伤的程度。四、如何才能管理好高危儿既往的儿童保健模式比较单一，不够全面。注重的是儿童体格发育及营养的监测，对儿童精神运
9、动发育，心理行为的发展关注不多。要管理好高危儿就务必熟练掌握婴幼儿生长发育的规律，了解各个年龄精神运动发育的特点，心理行为发展的特点，同时对体格发育及营养情况进行监测，并把正确的养育方法传授给家长，使家长能真正起到第一任老师的作用，通过反复的评估指导再评估再指导的良性循环的干预方法，促进高危儿的早期综合发展，达到降低伤残，提高高危儿生存质量的目的。五、以早产儿为例进行系统管理的讲解 早产儿是指胎龄不足37周的活产婴儿，常与母亲孕 早期疾病、外伤、生殖器畸形、过度劳累有关，多 胎、胎儿畸形及胎盘异常也是引起早产的原因。 早产儿的特点是各系统脏器发育不成熟。对外界环 境的适应能力差，容易产生一些严
10、重的并发症，如 ：颅内出血、肺透明膜病、坏死性小肠结肠炎等。 经过新生儿科的护理及治疗，出院时已具备了一定 的生活能力。经过新生儿科病房的宣教，一般的早产儿在出 院后即会建立高危儿随访档案，并开始第一次检查 。早产儿的年龄有两种计算方法。一种是按出生年 龄计算，第二种是按纠正年龄计算。早产儿的纠正 年龄从预产期开始计算，比如一个孕32周出生的早 产儿，现在出生后10周，计算其纠正年龄，则为32 周+10周-40周=2周，故其纠正年龄为2周。以此类 推，一般至少纠正到1岁。因为有两种年龄的计算， 所以我们对早产儿的要求有两个标准，一个是高标 准，一个是低要求。如果小儿发育良好，可以达到 出生年龄
11、的要求，则用高标准要求，如果赶不上出 生年龄则要求至少达到纠正年龄的标准。早产儿在纠正年龄0-28天内进行新生儿神经行为测评： 包括新生儿行为能力、主动肌张力、被动肌张力、原始 反射及一般状态五个项目，20条模的评分共计40分， 若 评分低于35分，则提示预后不良，需重点干预。早产儿在纠正年龄1、2、3、4、5、6、8、10、12月各 行一次神经运动检查，同时进行体格发育、智能发育及 营养情况的监测。对有异常倾向的患儿早期进行相关的 干预。对发育正常的患儿进行早期发展指导。早产儿在纠正年龄6月及12月时进行智力测验，在 8个月行婴儿气质评定，在12月时行感觉统合评定。一般胎龄在32W以上患儿1
12、岁时大多已能赶上同龄 孩子，此时可逐渐取消纠正月龄的计算，而对于胎龄 在32W以下的早产儿1岁时仍不能赶上同龄孩子,可纠正 年龄至2岁。早产儿因过早地脱离母体，所以其多方面营养 的蓄积不够，容易发生钙、铁、长链不饱和脂肪酸 等营养素的缺乏。较正常婴幼儿更容易发生佝偻病 、贫血及智能发育低下。所以早期补充包括维生素A 、D等多种维生素，补充铁剂及长链不饱和脂肪酸很 重要。一般地在生后1周开始补维生素A、D，在排除 地中海贫血后可预防补铁，添加DHA对促进早产儿 的脑部发育也很重要。六、如何做到早期诊断，早期识别高危儿的异常表现早期诊断的意义：从小儿脑瘫的定义中就明确了脑瘫的主要障碍为肢体的运动功
13、能障碍和姿势异常，即所谓瘫痪。除瘫痪外，脑瘫还经常合并有智力、心理等其它障碍，并随着月龄的增长，逐渐表现出来。所以确定诊断往往需要有一定的时间。因此，实际上作为早期康复治疗对象的小儿，不一定是诊断确定的脑瘫儿，而是大部分将来有可能发展为脑瘫儿的婴幼儿（中枢性协调障碍）。也可以说早期诊断的意义并不一定是对脑瘫的确定诊断，而是判断是否应该作为早期治疗的对象。为了明确诊断而延误治疗是得不偿失的。所以，可以在治疗的同时逐步明确诊断。我们都是来自基层的医务工作者，大部分单位并没有专 业康复训练的能力，所以早期识别高危儿的异常表现， 判断是否应该作为早期治疗的对象并及时转送上级治疗 机构，使有需要的患儿得
14、到及时和合适的干预及治疗就 成为我们最重要的任务。早期常见异常表现0-3个月这个阶段的正常婴儿视、听、触觉等感知觉发育良 好。听声音会转头，会追视，视听交流良好；头部有一 定的控制能力，可俯卧抬头90，头竖立好，支撑及踏 步反射存在，会发元音、可笑出声。异常表现：（1）不能追视（2）听声音不会转头（3）头竖立困难，俯卧抬头困难（4）四肢肌张力过高及过低4-6个月这个阶段的正常婴儿能翻身，头竖立良好，俯卧抬 头 90以上，可抬胸，会主动伸出手够取眼前的物体，双 手会配合，比如一手抓一个，玩具传手等，可靠坐，会 听自己的名字，能发爸妈等音。异常表现：（1）笑不出音，发音少（2）6个月仍不会伸手够取
15、眼前的物体（3）6个月仍不能翻身（4）头竖立不良，俯卧抬头困难（5）三个月后仍拇指交叉到掌心持续 手 握拳7-9个月这个阶段正常婴儿能独自坐稳，学会匍匐爬行。双 手 会把弄玩具，比如玩具对敲、传手、会用手指捏取小玩 具，部分小儿能听懂简单的指令，能无意识发“爸爸、 妈 妈、大大”等。懂得“不”的含义，会看大人脸色。异常征象：（1）扶成立位时足尖着地，双足 交叉不会跳着玩，两腿挺直（2） 8个月不儿仍不会坐10-12个月这个阶段正常婴儿能拉物站起，扶物蹲下再站起， 可扶物迈步，部分小儿能独自站立，双手的动作更精 细，会拇食指对捏，懂得有目的投放。部分婴儿会有意 识叫“爸爸、妈妈”，会指认常见人与
16、物，能执行简单指 令。异常征象：（1）10个月不能用手指捏东西（2）10个月后双手仍不能对在一起 （对敲）（3）够东西总是用一只手，另一只手不活动1岁以上1岁仍不能理解一般的日常用语1岁半仍不能站立和行走2岁后仍说不出单字总不跟小朋友一起玩耍新生儿神经行为测查法行为能力：1、对光习惯形成2、对声音习惯形成3、对格格声反应4、对说话的脸反应5、对红球反应6、安慰被动肌张力：1、围巾征2、前臂弹回3、腘窝角4、下肢弹回主动肌张力：1、颈屈、伸肌主动收缩（头竖立）2、手握持3、牵拉反应4、支持反应直立位原始反应：1、踏步或放置反射2、拥抱反射3、吸吮反射一般评估：1、觉醒度2、哭3、活动度我们开展的工作我们开展的工作我们开展的工作我们开展的工作我们开展的工作我们开展的工作我们开展的工作我们开展的工作我们开展的工作我们开展的工作我们开展的工作我们开展的工作我们开展的工作我们开展的工作我们开展的工作我们开展的工作我们开展的工作我们开展的工作我们开展的工作我们开展的工作我们开展的
