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1、 - 1 - 第二篇（下） 心血管系统临床 第一章 心电图 一、心电图口诀： 一、心电图口诀： 规则的：高右和双左，花边也乱扑， 规则的：高右和双左，花边也乱扑， V1 和 V5，区分右和左， V1 和 V5，区分右和左， V1 上为右，V5 上为左， V1 上为右，V5 上为左， 都宽选全束，高尖为室肥， 都宽选全束，高尖为室肥， 下臂向下为左前，高侧向下是左后， 下臂向下为左前，高侧向下是左后， 还有一三窦速缓，心梗预激要牢记， 还有一三窦速缓，心梗预激要牢记， 最后一项是缺血，正常人员也赶集。 最后一项是缺血，正常人员也赶集。 先看的 P 波； 再看 V1 和 V5； 然后看一、三度，窦
2、速，窦缓，心梗，预激； 最后看缺血。 不规则的：房早室早一眼看，室扑室颤最简单， 不规则的：房早室早一眼看，室扑室颤最简单， 房速无 P 选室上，贵不规则莫区分， 房速无 P 选室上，贵不规则莫区分， 日落二度分，一延二落是文莫。 日落二度分，一延二落是文莫。 二、正常心率 60100 次（35 格） 二、正常心率 60100 次（35 格） 1.建立“格”的概念。 2.熟练“格”与“mV”或“s”的换算。 第二章 心包炎 一、病因 一、病因 1.急性心包炎：最常见病因风湿热、结核、细菌常见。近年病毒、肿 瘤、尿毒症、心梗。 2.慢性心包炎：最常见的病因是结核。 - 2 - 二、病理 二、病理
3、 “炎”炎症渗出： （1）渗出水心包积液 （2）渗出纤维蛋白摩擦音 三、临床表现 三、临床表现 1.渗出性心包炎心包积液（体征）所致的呼吸困难（症状）。 表 2-2-2-1 心包积液的体征 视触诊 心尖搏动减弱或消失 叩诊 心界扩大，并随体位的变化而呈烧瓶状 心脏 体征 听诊 心音遥远 Ewart 征 左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音 Beck 三联征 血压下降 心音遥远 颈静脉怒张 心脏外 心脏压 体征 塞征 心包积液时， 深吸气胸内压脉搏明显减弱，血压下降大于 10mmHg。 奇脉 2.纤维蛋白性心包炎：心前区疼痛（症状）、心包摩擦音（体征） 。 心包摩擦音： （1）最响部位胸骨左
4、缘 34 肋间； （2）影响因素坐位前倾、深吸气时明显； （3）音 质抓刮样。 四、辅助检查 四、辅助检查 1.心电图改变 心包炎时， ST段呈弓背向下抬 高。 可与心梗时 “弓背向上” 一起 记忆） 。 2. 超声心动图是诊断心 包积液简便、安全、灵敏与可靠 图 2-1-1-1 心包炎、心梗的 ST 段变化的 无创性检查方法，根据液性暗区确定穿刺部位，并可动态观察积液量的变 化。 可实时观察心脏和大血管结构。 还可探测血流速度和血流类型。 （1）对心包积液、心肌病、先心病、心瓣膜病、急性心梗的并发症（如室间隔穿孔、乳头肌断裂、室壁瘤、假性室壁瘤） 、心腔内附壁血栓形成等有重要诊断价值。（2）
5、对心脏肿物、冠心病、心包疾患、高心病、肺心病、人工瓣膜、大血管疾患也有辅助诊断价值。 （3）对有分流和返流的心血管疾病诊断帮助很大。 超声心动图超声心动图 - 3 - 除心脏压塞症状。 五、治疗 五、治疗 1.心包穿刺减轻大量渗液引起的的压迫症状， 解 注意： “主动脉夹层”是心包穿刺的绝对禁忌证。 2.心包切除反复发作、顽固性心包炎伴严重胸痛者心包切除。 第三章 心肌病 心肌病分为原发性心肌病和病毒性心肌病。 第一节 原发性心肌病 第一节 原发性心肌病 呼吸、水肿和肝大） 。 心肌病最常用的辅助检查超声诊断。 一、扩张性心肌病 一、扩张性心肌病 1.病毒感染是一个重要原因。 2.以左室扩大为
6、主，心肌变性、纤维化。 3.临床表现：充血性心力衰竭（气急、端坐 4.超声心动图特点：一薄二大三小四弱。一薄二大三小四弱。 3）二尖瓣口变小：钻石样，双峰图 形。肥厚，室间隔不对称性肥厚，心室腔变小。 室间隔与心室后壁比值为 1 ： 1。 心室后壁比值大于 1.3 L 或 V4、V5） （1）心肌变薄。 （2）心腔变大。 （4）收缩力变弱。 4.治疗：心脏移植。 二、肥厚性心肌病 二、肥厚性心肌病 1.主要病因是遗传。 2.心肌细胞畸形肥大， 排列紊乱左室3.超声心动图 正常时，肥厚时，室间隔与 ：1。 4.心电图：R/S（部分出现病理性 Q 波，、avF、av- 4 - 主动脉瓣受压， 射血
7、 症状（正常人血量 45L） 。若射血量少，可出现心 ，故禁用洋地黄。 第二节 病毒性心肌炎 第二节 病毒性心肌炎 ：柯萨奇 B 组病毒。发病 3 周内病毒血清滴度 4 倍增高 提示， “感冒”后低热、心律失常。 不平行。 2）反复心内膜活检。 第四章 感染性心内膜炎 一、概述 一、概述 2-心 最常见致病菌发热情况 5.Brockenbrough 现象：是肥厚性心肌病特征性表现。 6.胸骨左缘 34 肋间， 粗糙、 喷射性、 收缩期杂音 流出道狭窄所致，绝对主动脉瓣器质性狭窄。 阻滞剂、下蹲位心肌收缩力或左室容量杂音减弱。 硝酸甘油、 强心药、 站立位左室容量或心肌收缩力杂音增强。 7.人体
8、失血 10%无 衰1.最常见病因 病毒感染。 2.病理：心肌变性、肿胀、溶解、坏死。 3.年轻人 4.诊断 （1）体温增高与心率增快 （表 2-4-1 感染性内膜炎分类易患人群 治疗 急性 心内膜炎 金黄色葡球菌 膜高热 ， 耐药选万古霉素。 正 常 瓣易患病 萘夫西林、甲氧西林亚急性 心草绿色链球菌 人易患 低热 首选青霉素 内膜炎 心 脏 病二、临床表现 二、临床表现 1.1. 共同表现：发热、心脏杂音（瓣膜损害） 。 2.体征 体征 （1）Janeway 损害（手掌、脚掌出血）急性。 - 5 - 血，紫色、紫红色的结节）亚急性 受累，关闭不全主动脉瓣受损最常发生，其 次为二尖瓣、三尖瓣。
9、 但赘生物不能提示复发和再感染 （好了不消失） ， 多发于二尖瓣和主动脉瓣。 心内膜炎 低热，无器质性心脏病，心内膜活检病毒性心肌炎 第五章 心脏瓣膜病 或关闭不全血流动力学异常 心 二狭”为最， 以主动脉瓣症状最重要。 手术治疗。 瓣口狭窄但 1 1cm2重度。 舒张期、 隆隆样杂音。 （2）Roth 斑（眼底、视网膜出血）亚急性。 （3）Osler 结节（手、脚指垫出 三、最常见的并发症心衰 三、最常见的并发症心衰 心衰易发原因：瓣膜四、诊断 四、诊断 1.血培养确诊最重要方法。 2.超声发现赘生物即可诊断。赘生物是感染性心内膜炎特异性体征。五、鉴别诊断 五、鉴别诊断 1. 高热，无器质性
10、心脏病，Janeway 损害急性心内膜炎 2. 低热，有器质性心脏病，Roth 斑，Osler 结节亚急性 3.1.“风湿”是第一诱因。 2.狭窄 衰。 3.左心瓣膜多见，以“4.超声心动。 5.一、二尖瓣狭窄 一、二尖瓣狭窄 1.正常二尖瓣口面积 46cm2。 1.5cm2轻度； 21.5cm 中度； 2.特异性体征 （1）二尖瓣面容，双颧绀红。 （2） 心尖部、 3.其他体征 （1）第一心音亢进。 - 6 - 二尖瓣狭窄引起的肺动脉瓣关闭不全， 胸 骨左破裂所致，声嘶杂音，二尖瓣 关闭 低肺静脉压为主硝 普钠是 ACEI（使血压，发生致命性低血压） 。 引起。 周围血管征。 ）脉压差增加。
11、周围血管征：点头征、水冲脉、枪击音、毛细血 管征引起的二尖瓣狭窄，心尖部可闻及舒张期杂 音（ 疾病首选瓣膜置换，会产生排斥反应。凝血功能改变，需 服用华法令。 （2）开瓣音提示瓣膜尚有弹性，可做瓣膜剥离术。 （3） Graham-stell 杂音 缘第 2 肋间舒张期杂音。 4.最常见的并发症房颤。 同样：房颤最常见的病因是二尖瓣狭窄！ 5.大咯血是支气管静脉是左喉返神经受压所致。 二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全 1.最常见的病因： 发展中国家风湿。 发达国家瓣膜粘液变性。 2.心尖区吹风样收缩期杂音。 二尖瓣狭窄是舒张期 不全是收缩期杂音。 3.治疗：以降 、利尿剂。 三、主动脉瓣狭窄
12、 三、主动脉瓣狭窄 1.体征：晕厥、心绞痛、呼吸困难。 2.禁用血管扩张剂，特别 四、主动脉瓣关闭不全 四、主动脉瓣关闭不全 1.急性主动脉瓣关闭不全 （）最常见原因感染性心内膜炎。 （）第一心音减弱二尖瓣提前关闭所 （）血压变化小。无明显 2.慢性主动脉瓣关闭不全 （）最常见原因退行性变。 （）第一心音减弱二尖瓣提前关闭所引起。 （ 。 （）胸骨右缘第 2 肋间舒张期杂音 （）主动脉瓣关闭不全 Austin-stell 杂音） 3.X 线：摇椅样搏动 4.主动脉瓣口诀：口诀：相邻瓣膜不相同，下游瓣膜是答案； 相邻瓣膜不相同，下游瓣膜是答案； 相邻瓣膜如相同，联合瓣膜是答案相邻瓣膜如相同，联合
13、瓣膜是答案。 。 瓣瓣膜病，一看部位，二看时期。 膜病，一看部位，二看时期。 - 7 - 第六章 冠心病 降支最常见。 1.冠状动脉硬化发生在血管近侧段，分叉口重。前 2.冠心病的危险因素：年性脂，糖高烟，肥胖年性脂，糖高烟，肥胖。 3.冠脉造影是金标准。冠状动脉狭窄超过血管的 50%可称为冠心病。 25%50%；级 50%75%；级75%。 第一节 心绞痛 第一节 心绞痛 情发展过程分类：情发展过程分类：稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛 （用肝素） 、抗血小板（用氯吡格雷、阿司匹林） 。 抑制心肌收缩力，心衰禁用。 向上也不向下； 心包炎：弓背向下。 第二节 心梗 第二节 心梗 粥样硬化斑块破溃
14、、 血栓 、梗后 24h 内最易发生心律 失常、梗后 24h 内最易发生心律 失常心梗窦缓、窦阻、 房室级25%；级一、根据病一、根据病 二、用药 二、用药 1.稳定型：胸骨中上段，持续 35min，休息或含服硝甘后缓解。 2.不稳定型：抗凝 3.变异型心绞痛 （1）由血管痉挛引起，疼痛与活动无关。 （2）用钙阻滞剂解痉。首选硝苯地平（心痛定） 。 （3）地尔硫卓、维拉帕米：可 三、心电图比较：三、心电图比较：ST 段抬高 1.变异型心绞痛：弓背不 2.心 梗：弓背向上； 3.一、最常见原因 一、最常见原因 冠状动脉 形成。 二二1.室性多见（室早、室速） 。 2.下壁 阻。 - 8 - 持续
15、窦速。 1.心梗定位结合心脏解剖，看导联！ 3.前壁心梗 三、心电图 三、心电图 导联 定位 导联 定位 导联 定位 、avL 高侧壁 壁 V1V3 前间壁V1V5 广泛前V3V5 前壁 V8、avR后壁 、avF 下壁 2.根据 ST 段变化 （1）ST 段普遍缺血型压低非 Q 波心梗。 性期改变 四、心梗时心肌化酶比感！ 四、心梗时心肌化酶比感！ 高 （2）ST 段抬高回落亚急性期改变 （3）T 波倒置（冠状 T）慢 （4）其余急性期改变 酶谱变酶谱变 图敏图敏升高峰正常 特点总结 12d 肌红蛋白 2h 12h 最早出现异常，敏感性强。 34h 710d 1124hcTnI 肌钙蛋白 34h 1014d12d 降最慢，不可特异性最强，下反映再梗死。 cTnT 肌酸激酶同工酶 4h 1624h34d 降较快，可以特异性其次，下CK-MB 反映再梗死。 注：若问诊断心梗最好的指标，给出的选项无肌钙时，可选 CK-MB。 心肌酶变化速记口诀： 心肌酶变化速记口诀： 五、冠脉造影五、冠脉造影确定冠状动脉狭窄部位和严重程度的
