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1、江苏省中医药研究所 江苏省中西医结合医院心肌标标志物及其临临床意义义姚文娟江苏苏省中医药药研究所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenjuan第三部分第三部分第二部分第二部分第四部分第四部分第五部分第五部分第一部分第一部分关于心肌梗塞心肌酶谱检测心肌蛋白检测心脏标 志物利钠肽 （Natriuretic Peptide,NP）目录江苏苏省中医药药研究所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenjuan心肌梗塞（MI）心肌梗塞（acute myocardial infarction，MI）：是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持 久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸
2、骨后 疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、心肌标志物 增高及进行性心电图变 化，可发生心律失常、休克或心力衰 竭。属冠心病的一种严重类型。江苏苏省中医药药研究所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenjuan急性心肌梗塞（AMI）：是冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应的心肌细胞 发生严重而持久的急性缺血性坏死。临床上可有严重而持久 的胸痛、急性心力衰竭、休克、严重心律失常等表现，伴有 低热、白细胞升高、血沉加快等，常可见特征性的心肌标志 物及心电图动态 改变。一般将发病4-8周以内的急性心肌缺 血性坏死称为急性心肌梗塞，病情危重，死亡率高。中老年人 的常见急症。急性心肌梗塞的急救时
3、间为 降低死亡率的关键 。AMI致死的重要原因是不能早期诊断而延误了治疗时机。 因而，研制高灵敏度、高特异性的早期诊断试剂，是目前提 高急性心肌梗塞诊断率与提高治疗效果、降低病死率的迫切 需要。心肌梗塞（MI）江苏苏省中医药药研究所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenjuan心肌标志物心肌标标志物(cardiac biomarkers)：是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏 感、特异地反映心肌损伤及其严重程度，因而可以用作 心肌损伤的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的 标志。心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏， 在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放。江苏苏省中医药药研
4、究所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenjuan心肌酶谱检测肌酸激酶（CK）CK及其同工酶2天门门冬氨酸氨基转转移酶（AST） （传统 的心肌酶谱中包含）3 1乳酸脱氢氢酶（LDH）及其同工酶3 3江苏苏省中医药药研究所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenjuan心肌酶谱检测天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶（AST），又称谷草转氨酶（ GOT）,广泛存在人体各组织（心，肝，骨骼，肾，胰 ，红细胞内AST约为血清10倍，故轻度溶血就会使测 定结果升高）。江苏苏省中医药药研究所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenjuan心肌酶谱检测临临床意义义:在AMI发生后6-1
5、2小时升高，24-48小时达峰值，持续5 天或一周。但不具备组织 特异性，而且敏感性不高（AST诊断AMI 敏感性77.7,特异性53.3 ）,故单纯AST升高不能诊断心 肌损伤，而且分子较大，612h才升高，24h才达峰值，远 不能满足尽早干预，恢复血液灌注的要求，当今医学界已不 主张AST用于AMI诊断。江苏苏省中医药药研究所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenjuan心肌酶谱检测肌酸激酶 CK ：CK是心肌中重要的能量调节酶，主要存在于需大量耗 能的器官物质中，红细胞中几乎没有，是由M和B两个亚 基组成的二聚体。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK- MM。不同肌肉内同工酶的
6、比例不同，CK-MB占心肌总CK 的15 -25 。各个同工酶存在的分布表:江苏苏省中医药药研究所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenjuan心肌酶谱检测组织CK-MM(%) CK-MB (%) CK-BB (%) 骨骼肌98.91.10.06 脑02.797.3心脏78.7201.3胃4.3095.7小肠12880肾2.8097.2 肝00100江苏苏省中医药药研究所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenjuan现在测定CK的主要方法是连续监测 法：在CK的催化下，生 成ATP使葡萄糖磷酸化为葡糖-6-磷酸，再在葡糖-6-磷酸脱氢酶 催化下，氧化NADP+为NADPH，340n
7、m下监监测NADPH的生成 率代表总CK。血清CK-MB测定用免疫抑制法：在测定血清总CK活性后， 加入M亚基抗体，抑制CK-MM和CK-MB中M亚单位活性，再测 定残余CK活性，即为CK-BB和CK-MB中的B亚单位活性.此法忽 略血清中少量的CK-BB。心肌酶谱检测江苏苏省中医药药研究所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenjuan日常中经常会碰到CK-MB大于CK的情况，主要是由于抑制法 检测CK-MB活性原理,当血清中CK-BB升高或存在巨CK1、巨CK2 （巨CK1、巨CK2其活性不受抗CK-M单体的抗体抑制）时，其B 亚基活性同CK-MB中B亚基一起被检测，检测活性结果自然明
8、显 高于真实值，甚至出现CK-MB活性大于CK总活性的可能。现在推 荐用抗CK-MB单克隆抗体测定CK-MB同工酶。心肌酶谱检测江苏苏省中医药药研究所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenjuan心肌酶谱检测临临床意义义：uCK-MB对AMI的敏感性和特异性均较高，是诊断AMI的最 佳血清酶指标。AMI发病后38小时血清中CK、CK-MB增 高，24h达到高峰，23日恢复正常。 CK-MB的特异性和敏 感性都高于总CK，故CK-MB和CK常同时测定，这样更有助 于疾病的诊断和病情进展的分析。 u用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再 梗死。CK升高的程度与梗死的面积成正比。
9、 而且CK-MB高 峰出现时间 是否提前有助于判断溶栓是否成功。 u肌营养不良，多发性肌炎CK-MB活性也升高。江苏苏省中医药药研究所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenjuan心肌酶谱检测CK作为为AMI标标志物的缺点：早期诊断阳性率不高, AMI患者入院 后6h 内，总CK活性最佳临界点仅能达到58%的敏 感性和62%的特异性，CK-MB可用于AMI早 期诊断 特异性较差，特别难别难 以与骨骼肌疾病、损 伤鉴别鉴别对心肌微小损伤不敏感江苏苏省中医药药研究所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenjuan乳酸脱氢氢酶（LDH）：乳酸脱氢酶（LDH）是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸
10、的 极重要的酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、 脑、RBC、血小板等组织细 胞的胞浆和线粒体中。其同工酶 有五种见表格：命名亚单位组成主要分布组织及细胞 LD1H4心肌、红细 胞、肾、白细胞、肝LD2H3M1白细胞、肾、红细 胞、心肌、肝LD3H2M2白细胞、脾、肺、血小板、肝、淋 巴细胞 LD4H1M3肝、骨骼肌、白细胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板心肌酶谱检测江苏苏省中医药药研究所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenjuan心肌酶谱检测总LD活性的主要测定方法为：LDH催化乳酸形成丙 酮酸,同时使氧化型辅酶(NAD+)受氢形成还原型辅酶 (NADH),后者在340n
11、m波长下吸光度的增加与LDH的活 力成正比. 而测定LD1同工酶的活性是先测定总LD，以 抗M亚单位抑制除LD1的其他同工酶，测出的即为LD1 活性。还可以通过电泳法，扫描区带可以计算出各同工 酶的比例。 临床上还常选用a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）作为急 性心肌梗死诊断指标。由于H亚单位和a-羟丁酸脱氢酶 有较高亲和力，含H亚单位的LD同工酶可催化a-羟丁酸 脱氢。所以a-羟丁酸脱氢酶可以代表除LD5外的其他同 工酶（主要LD1和LD2）活性。江苏苏省中医药药研究所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenjuan心肌酶谱检测临临床意义义：LDH增高主要见于急性心肌梗塞。在诊断急性心肌梗塞
12、时，LDH水平的升高常于发作后6-10小时,2-3天达高峰，1- 2周恢复正常.如果连续测 定LDH，对于就诊较迟 CK已经 恢复正常的AMI病人有一定的参考价值，故临床上常作为 CK-MB的补充检测。 急性心肌梗死发作早期，血清中LD1和LD2活性均增高， 但LD1增高更早，更显著，导致LD1/LD2比值升高。因而 LD1/LD2 1作为诊断心肌梗塞的特异性指标。江苏苏省中医药药研究所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenjuan心肌酶谱检测不足之处处： 血中升高时间较迟 ，同工酶检测周期较长 特异性低 血中升高持续时间长 ，并且溶栓时多伴有溶血，不能用 于再灌注。江苏苏省中医药药研究
13、所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenjuan心肌蛋白检测肌钙钙蛋白(CTn)2肌红红蛋白（Mb）3 1C反应应蛋白3 3江苏苏省中医药药研究所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenjuan心肌蛋白检测肌红红蛋白（MYO）：Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和 平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2 。 Mb分子量小，且 位于细胞质内，故出现较早。到目前为止， Mb是AMI 发生后出现最早的可测标志物之一。临床上多采用单克 隆抗体建立的免疫学方法测定其活性。江苏苏省中医药药研究所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenjuan心肌蛋白检测临临床意义义：血清Mb是在急性心肌梗
14、塞发生后出现最早的标志物，发 病1-4小时开始升高，6-7小时达到高峰，24小时恢复正常 。Mb的阴性预测价值为100 ，在胸痛发作2-12小时内， 如Mb阴性可排除AMI。而且Mb消除很快，因此还是判断再 梗死的良好指标，但同时也说说明窗口期比较短。 Mb峰值的高度与心肌损伤或坏死的范围、预后成正比。 峰值越高，表示损伤或坏死的范围越大，Mb2000ug/L为 预后不良的指征。 升高还可见于缺血性心肌病、心绞痛、心肌损伤、心源 性休克、出血性休克、肌营养不良症、多发性肌炎与皮肌 炎、进行性肌萎缩、甲状腺功能减退、药物所致肌病等。 在肾功能不全、烧伤、乙醇中毒、糖尿病酸中毒时血与尿 肌红蛋白水
15、平也升高。由此可见，Mb特异性差。江苏苏省中医药药研究所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenjuan心肌蛋白检测肌钙钙蛋白(CTn)：心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不同的3个亚单位 (CTnT、CTnI、CTnC)组成,参与肌肉收缩和舒张过程中钙离 子激活的调节蛋白。CTnT的作用是将肌钙蛋白复合物与原肌 球蛋白结合在一起;CTnI是肌钙蛋白与肌凝蛋白横桥之间结 合的有效抑制物。 CTnT和CTnI为心肌细胞特有,分游离和结 合两种形式存在于心肌细胞中,当心肌细胞缺血受损时,游离 型CTn迅速透过细胞膜释放入血,出现一个偏低的峰,所以CTn 的早期阳性率较高。当发生持续性或不可逆损
16、伤时 ,心肌细 胞坏死,肌丝降解,引起结合型CTn释放,出现第2个峰且在血中 持续时间长 。 江苏苏省中医药药研究所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenjuan心肌蛋白检测临临床意义义：心肌肌钙蛋白在AMI后2小时就能在血清中测出，12-48小 时达高峰.临床上主要用于急性心肌梗死的诊断，而且能检 测微小损伤。 有较长的窗口期，TnT长达7天，TnI长达10天，甚至14天 ，有利于诊断迟到的急性心肌梗塞和不稳定心绞痛、心肌炎 的一过性损伤。 双峰的出现，易于判断再灌注成功与否。 肌钙蛋白血中浓浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用 于判断病情轻重，指导正确治疗。胸痛发作6h后，肌钙蛋 白浓浓度正常可排除急性心肌梗塞。江苏苏省中医药药研究所 江苏苏省中西医结结合医院By yaowenju
