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1、血管药物应用的矛与盾血管药物应用的矛与盾 抗凝与止血抗凝与止血 重医附一院血管外科 黄文 赵渝 机体内血液在功能 上存在着凝血与抗凝 血系统两个对立与统 一的矛盾过程， 血液保持着的动态 平衡与流通，当平衡 失调，即产生出血与出血与 血栓血栓形成 2 1 10 5 12 11 9 8 3 7 2 1 10 5 纤溶过程 凝血过程 纤维蛋纤维蛋 白形成白形成 血血 小小 板板 聚聚 集集 抗凝血过程 抗凝血酶III 血血 管管 完完 整整 性性 止血药物的应用止血药物的应用 2 1 10 5 12 11 9 8 3 7 2 1 10 5 纤溶过程 凝血过程 纤维蛋纤维蛋 白形成白形成 血血 小小
2、 板板 聚聚 集集 抗凝血过程 抗凝血酶III 血血 管管 完完 整整 性性 改改 变变 作用于血管与平滑肌止血药作用于血管与平滑肌止血药 脑垂体后叶素 去甲肾上腺素 安络血等 安络血（肾上腺色腙）： 肾上腺素氧化产物肾上腺素缩氨脲水杨酸钠盐 剂量与用法 口服： 2.55mg，一日三次 肌注：一次510mg 脑垂体后叶素： 从牛、猪的垂体后叶中提取 能使小动、静脉和毛细血管收缩 常用于治疗肺出血及门静脉高压引起的上消化道出血。 剂量与用法 510u/次，皮下或肌肉注射 1020u 加入5%葡萄糖液200ml静滴 （20分钟滴完） 去甲肾上腺素： 局部作用收缩血管 用于治疗消化道出血，如：食道静
3、脉扩张破裂的出血、 胃十二指肠溃疡出血、应急性溃疡、原因不明上下消化道出 血，因，可收止血效果。 剂量与用法 口服：510mg20ml生理盐水 灌肠：510mg20ml生理盐水 作用于血小板的止血药作用于血小板的止血药 止血敏 增强血小板聚集性和粘附性，促使血小板释放凝血活性物质 适用于各种手术前后预防出血及各种血管因素的出血 剂量与用法： 肌注或静脉注射，250500mg/次 静滴 2.55g，以5%葡萄糖注射液或生理盐水稀释后应用 促凝血的止血药促凝血的止血药 维生素K 人凝血酶原复合物 凝血酶 立止血 新凝灵 血浆、冷沉淀 、血小板 维生素维生素K K1、K2是脂溶性，K3、K4是水溶性
4、 在肝脏参与凝血酶、 、和的合成 主要用于阻塞性黄疸、胆瘘、术前肠道准备 或其他原因引起的凝血酶原过低所致的出血 剂量与用法 K1： 作用较快，注射后能在数小时内发挥作 用，持续时间长。肌肉注射，550mg/次 K3、K4： 作用发生较缓慢，数日后才能发挥作用。 肌肉注射，4mg/次；口服，4mg/次，3次/日 ， 人凝血酶原复合物 包含凝血因子、（维生素K 依赖因子） 主要用于阻塞性黄疸、胆瘘、术前肠道准备或其他 原因引起的凝血酶原过低所致的出血 用法用量：静脉输注，每瓶200 血浆当量单位（PE） 在3060 分钟左右滴完。 1020 血浆 当量单位/kg 2 1 10 5 12 11 9
5、 8 3 7 2 1 10 5 纤维蛋纤维蛋 白形成白形成 凝血酶 人或牛的血液提取而成的活性酶 凝血酶作用于纤维蛋白原，使其变为可溶 性纤维蛋白聚合体 作用于凝血因子，使纤维蛋白单体之间形成交叉 连接共价键聚合成为稳定性纤维蛋白多聚体 用法：外用局部出血，内服治疗消化道出血 2 1 10 5 12 11 9 8 3 7 2 1 10 5 纤维蛋纤维蛋 白形成白形成 纤维蛋白原 纤维蛋白AB单体 可溶性纤维蛋白多聚体（软凝块） 不溶性纤维蛋白多聚体（硬凝块） 凝血酶凝血酶 因子因子 立止血(蛇毒凝血酶 ) 巴西矛头腹蛇的毒液中分离酶性止血剂 两种有效作用：类凝血酶、类凝血激酶 立止血只促进出血
6、部位血小板聚集，而在血管内 无血小扳聚集作用 无纤维蛋白稳定因子( ) 的激活作用 剂量与用法： 静注、肌注或皮下注射：每次12KU。 局部用药：将药湿透纱布局部应用。 术前预防出血：术前530分钟静注或肌注12KU。 术中渗血：静注12KU 或局部用药。 预防术后出血：可在术后24小时肌注12KU。 立止血大剂量(50100KU次)使用具有较强的去纤维蛋白原作用，能 明显地降低血液的纤维蛋白原，可使血液粘度和凝血性下降。故大剂量 的立止血是一种血液的抗凝药 立止血立止血 纤维蛋白原 纤维蛋白A单体 可溶性纤维蛋白多聚体 纤维蛋白可被血液中的纤维蛋白溶解酶迅速降解， 因此注射立止血不会引起血栓
7、和血管内凝血 血浆 全血离心血细胞后分出血浆 包含所有血浆蛋白、凝血因子和纤维蛋白原 临床应用：凝血因子缺乏的补充，大量输血伴发的凝血功能障碍 冷沉淀 新鲜冰冻血浆在15条件下不融解的白色沉淀物 其中因子、纤维蛋白原含量高以及少量因子和vWF 临床应用：血友病、纤维蛋白原缺乏 血小板 抗纤溶止血药抗纤溶止血药 6氨基己酸 对羟基苄胺（抗纤溶芳酸、止血芳酸） 凝血酸（止血环酸） 凝血酸（止血环酸 ) 抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，从而阻碍了纤维蛋白溶 酶原转变为纤维蛋白溶酶，保护了纤维蛋白不致再溶解 作用较6氨基己酸、止血芳酸强 主要用于原发性或继发性纤维蛋白溶酶活性亢进的出血： 外科大手术出血
8、、妇产科出血、肺出血等，手术早期用 药或预防用药可减少手术中渗血 剂量与用法：静脉或肌肉注射：100500mg/次，12次/日 口服：250500mg/次，34次/日 局部止血药局部止血药 吸收性明胶海绵 氧化纤维素 吸收性明胶海绵 可吸收其本身重量50倍的水或48倍的血，明胶海绵的网眼对血液凝 块的形成能提供支架作用。 临床应用：适用于创面渗血、静脉出血和血管针孔渗血 氧化纤维素 是一种酸性多糖，对血红蛋白具有显著的亲和力，与血液接触后，使血液中 的Fe+结合形成胶体颗粒，可封闭毛细血管末端，使出血停止 氧化纤维素还能激活凝血因子（），促进凝血。 临床应用：适用于创面渗血、静脉出血和血管针孔
9、渗血。 具有止血作用的生长抑素具有止血作用的生长抑素 生长抑素八肽（奥曲肽） 生长抑素十四肽（施他宁） 生长抑素八肽（奥曲肽、善宁） 长效生长抑素衍生物，生物活性比天然生长抑素强，半衰期 7090分钟 止血机制不清。降低门静脉血流量和门静脉压力，减少胃、食管侧支 循 环的血流量 。减少胃酸分泌。 用法用量：静脉滴注，0.40.8mg/24hr 生长抑素十四肽（施他宁 ） 人工合成14个氨基酸的肽类激素，其结构和生物效应与天然 SS相同 止血机制不清。降低门静脉血流量和门静脉压力，减少胃、食管侧支 循 环的血流量 。减少胃酸分泌。 剂量与用法： 250 g冲击剂量12分钟静脉注射完后，立即以 2
10、50 g/h持续静脉滴注 外科常用止血药物应用体会外科常用止血药物应用体会 一 预防出血 1. 对有出血倾向的病人或渗血较多的大手术可预防性使用立止血、 止血敏、止血芳酸。目前国内外的报告中，首选立止血。 2. 阻塞性黄疸和胆瘘患者，以及术前肠道准备患者，首选维生素K， 再加用立止血。 二 术中或术后出血 若除外先天性或获得性凝血缺陷性疾病，处理术中或术后出血有以下几种选择： 1.外科情况的出血 立止血 氧化纤维素、吸收性明胶海绵、凝血酶 2.纤维蛋白溶解 抗纤溶药（6氨基己酸、止血芳酸、止血环酸） 3.去纤维蛋白作用 是DIC的特征 新鲜血浆、全血、肝素、 4.大量输注库存血液的血小板减少症
11、 血小板浓缩制剂 5.溶血性输血反应 停止输血 6.抗凝物质或其他拮抗物 如肝素过量，使用硫酸鱼精蛋白拮抗 7.混合性凝固问题 新鲜血浆+抗纤溶药+肝素 8.止血药物鸡尾酒疗法，序贯补入。 抗血栓药物的应用抗血栓药物的应用 2 1 10 5 12 11 9 8 3 7 2 1 10 5 纤溶过程 凝血过程 纤维蛋纤维蛋 白形成白形成 血血 小小 板板 聚聚 集集 抗凝血过程 抗凝血酶III 血血 管管 完完 整整 性性 改改 变变 作用于血小板的抗凝药作用于血小板的抗凝药 阿斯匹林阿斯匹林 硫酸氯吡格雷（波立维）硫酸氯吡格雷（波立维） 西洛他唑西洛他唑 盐酸沙格雷酯（安步洛克）盐酸沙格雷酯（安
12、步洛克） 阿司匹林 抑制血小板膜上的磷脂酶的环氧酶乙酰化，从而抑制了环内过氧化 物的 形成， TXA2的生成也减少。抑制血小板聚集作用。 剂量和用法：75325mg qd 。 西洛他唑 它能抑制血小板和血管平滑肌细胞内的磷酸二酯酶的活性，因而具有 抗血小板聚集和血管扩张作用，并能抑制TXA2引起的血小板聚集。 口服50100mg/次，每日二次 盐酸沙格雷酯 5-HT2 受体选择性拮抗剂，通过拮抗血管平滑肌上的5-HT2受体 来抑制血管收缩拮抗血小板上 5-HT2 受体来抑制血小板凝集 用法用量：100mg bid-tid 溶栓药 链激酶 尿激酶、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂 组织型纤溶酶原激活剂
13、 蝮蛇酶 蚓激酶 第第 1 代溶栓药物代溶栓药物 链激酶 ( S K)： 催化纤溶酶原转变为纤溶酶 缺点是具有抗原性，易引发变态反应，且容易引发全身纤溶亢进。 尿激酶 ( UK)： 激活纤溶酶原变成纤溶酶而溶解血栓 缺点是选择性差，治疗的同时会降解纤维蛋白原，诱发全身性纤溶状态 第第 2 代溶栓药物代溶栓药物 单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(s c u - P A) : 其作用是激活 与纤维蛋白结合的纤溶酶，而其引起全身性纤溶状态的作用较小 组织型纤溶酶原激活剂 ( t - P A): t - P A是体内纤溶系统的主要生理性激活剂，由血管内皮细胞合成。 其作用是在纤维蛋白存在的条件下，激活纤溶酶
14、原转变成纤溶酶进而 溶解血栓。无纤维蛋 白存在下，t - P A酶活性弱。 t - P A、纤维蛋白、纤溶酶原三者形成复合物后才能有效激活纤溶酶 原。因此，t - P A具有一定的纤维蛋 白特异性，诱发全身纤溶状态的 作用较小。 蚓激酶蚓激酶 中科院首创的“口服降纤”药物 赤子爱胜蚓（Eisenia Foetida Savigny）中提取制备的一组蛋白水解酶 纤维蛋白溶酶原激活物、纤维蛋白溶酶 蝮蛇酶 蝮蛇毒中提取 作用于血浆纤维蛋白原，使其转变为不稳定的纤维蛋白 产物，后者易被纤溶 酶降解为小分子肽。用药后可使血浆纤 维蛋白原含量下降。 血小板聚集功能受抑制及血小板数量下降。 凝血酶时间延长
15、。 12 11 9 8 3 7 2 1 10 5 3 尿激酶 s c u - P A 蚓激酶蚓激酶 链激酶链激酶 纤维蛋纤维蛋 白形成白形成 t - P A 蝮蛇蝮蛇 酶酶 肝素肝素 低分子肝素低分子肝素 水蛭素 阿加曲班阿加曲班 华法林 作用于凝血因子的抗凝药作用于凝血因子的抗凝药 肝肝 素素 非裂解肝素 葡糖胺聚糖 、最初发现于猪肠黏膜或牛肺，广泛存在于内皮细胞。 分子量不均一（分子量 30 0 0 4 00 0 0 Da） 量效关系不一，需要检测APTT 血中代谢半衰期短 肝素 AT复合物 形成后成为快速反应抑制剂（速度提高 100 0 2000倍），抑 制凝血酶 ( a )、激肽释放酶 ( kallikrein ) 、XII a 、XIa 、IX a 、 X a 。 2 1 10 5 12 11 9 8 3 7 2 1 10 5 3 抗凝血酶III 肝素肝素 使用剂量 首剂 5,000 U 静脉首推 静滴 32,000 U per 24 h (40 U/mL). 检测APTT,时间延长一倍 （75-100sec） 副作用
