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1、Company LOGO导管相关血流感染1主要内容 Contents1. 导管相关血流感染概述2. 导管相关血流感染诊断3. 导管相关血流感染防治2导管相关血流感染状况v在美国： v CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染 的1020%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率 5例次/1000天（2.530/1000中心导管天 ） ； v估计有10万40万例导管相关性血流感染 v一项荟萃分析结果显示：2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI 的死亡率为19%；金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著 高于其它细菌引起者；凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引
2、起的CRBSI病死率 为0.7%，显著低于其它细菌引起者；3CRBSI的后果vCRBSI后果导致： 住院天数增加;724天 死亡率增加：增加34倍 增加治疗费用：大约$40000/生 还者v显著增加医院支出； v显著增加住院时间； v显著增加患者病死率；4我国CRBSI的监测情况CA-BSI：导管相关血流感染；CA-UTI：导管相关尿路感染；VAP：呼吸机相关肺炎我国某地区公布20062007导管相关感染率变迁5我国CRBSI的监测情况v我国VAP发病率是美国(NHSN)的510倍!v但是，CRBSI发病率不到NNIS的一半！v说明CRBSI的监测水平需要提高，监测方法 需要完善！6导管相关血
3、流感染（CRBSI）Catheter Related BloodStream Infection7血管内导管类型简介 导管类型 穿刺部位 导管 长度 备 注 外周静脉导管 通常在前臂和手部静脉 3 inches 长期留置可引起静脉炎，很 少引起血流感染 外周动脉导管 通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉 3 inches发生感染危险的小，很少引 起血流感染 Midline catheters 从肘窝处穿刺进入贵要静脉 、头静脉，导管不进入中心 静脉 38 inches 某些材质的导管可引起假过 敏性反应。引起静脉炎的危 险比外周静脉导管小 非隧道式中心静脉导管 经皮穿刺进入中心静脉（
4、锁 骨下、颈内、股静脉) 8cm大多数CRBSI与此类导管相 关 ，占全部CRBI的90%肺动脉导管 Teflon导丝引导经中心静脉 （锁骨下、颈内、股静脉）插入 30cm通常使用肝素封管，血流感 染发生率与CVCs相似，经锁 骨下静脉插入时感染发生率 低 8血管内导管类型简介 导管类型 穿刺部位 导管 长度 备 注 经外周中心静脉导管（PICC) 经贵要、头、肱静脉插入， 导管进入上腔静脉 20cm 非隧道式中心静脉导管中， 感染发生率较低 隧道式中心静脉 导管 植入锁骨下、颈内、股静脉 ，手术植入长期静脉化疗， 血液透析8cm 导管的袖套可阻止细菌的移 行。与非隧道式中心静脉导 管相比，感
5、染发生率低 完全植入式导管 皮下埋植，使用时用针穿刺 ，植入锁骨下、颈内静脉 8cm CRBSI发生率最低，患者自 我感觉好，无需局部护理， 拔除导管时需手术 脐带血管导管 插入脐动脉或者脐静脉 6cm 动静脉插管感染率相似 9导管分类v按插入血管分类：外周静脉导管中心静脉导管动脉导管 v按导管留置时间分类：临时、短期（ 颈锁下）； 8 静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差 ，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯） ； 9 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染； 10单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管11CRBSI的感染因素非隧道式CVC引起CRBSI的感染因
6、素： 皮肤引起的管腔外细菌的定植； 导管尖端引起的血流种植； 连通器或CVC管腔内定植；隧道式CVC或植入导管引起CRBSI的感染因素 ： 连通器或CVC管腔内感染12CRBSI的发病机制v穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管v导管接口部污染v经血行污染导管端口v输液污染v导管材料 v感染菌内在特性 v细菌生物膜biofilm13CRBSI的发病机制v电子显微镜研究表明： v即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插 入血管的导管都有病原菌定植，且具活力， 还能在24h内形成生物被膜。v导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的 来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起 CRBSI；v导管放置10天以上者则常
7、由医务人员的手污 染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定 植及CRBSI；14CRBSI的病原学v常见的病原微生物有：v凝固酶阴性葡萄球菌； v革兰阴性厌氧杆菌； v白色念珠菌15CRBSI的常见致病菌致病菌1986-1989 （%）1992-1999 （%） 革兰阳性菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌51 27 16 863 37 13 13革兰阴性菌 大肠埃希菌 肠杆菌属细菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌19 6 5 4 414 2 5 4 3假丝酵母菌8816v凝固酶阴性葡萄球菌更易黏附塑料制品表面 ， 形成导管表面的优势菌从而引发感染。17v导管相关性感染分类v局灶性（外部）
8、感染：蜂窝组织炎、脓肿、 化脓性血栓炎等。可伴有或不伴有血流感染v血流感染：菌血症、心内膜炎18v血流感染分类 Iv原发性：由动脉或静脉放置器械或导管直接 引起的血流感染v继发性：体内已有明确的感染记录，然后才 出现有相同致病菌的血流感染19v血流感染分类 IIv输入液体相关性血流感染：输入被污染的液 体引起。剩余的输入液体培养和经皮静脉穿 刺血培养，获得同一细菌，而无其他来源， 可确诊。原因:液体本身（例：洋葱假单孢菌）操作污染（制造、运输、使用）v导管相关性血流感染：20常见导管相关感染的定义v导管定植： 插管部位无感染征象而远端导管半定量培养15cfu/导管片段；或定量培养102cfu/
9、导管片段 ；静脉炎：导管周围沿血管走行方向出现红、肿、热、痛等症状；导管片段一般为导管远端5cm!21常见导管相关感染的定义v外部感染v 临床定义：插管部位红、硬节和/或压痛，范围在2cm内，与其它感染的症状或体征或许有关，如发热、插管部位出现脓液，不伴或伴血培养阳性；v 微生物学定义：插管部位分泌物发现微生物，不伴或伴血培养阳性；22常见导管相关感染的定义v隧道感染：沿插管方向皮下潜行出现压痛、 硬节和/或压痛，范围在2cm以上 ，不伴或伴血培养阳性；装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现炎 性液体，常有表面皮肤压痛、红和 /或硬节，装置自发性破裂、溢液 或表面皮肤坏死，不伴或伴血培养 阳性；
10、23常见导管相关感染的定义v血流感染： v输液相关：输注液体和静脉采血同时培养发 现相同细菌而无其它部位感染证据 。v导管相关：1. 外部感染伴血培养阳性；2. 隧道感染伴血培养阳性；3. 装置感染伴血培养阳性；24常见导管相关感染的定义v导管相关： v 4. 静脉插管患者出现发热、寒战和/或低血压等感染 症状，并有1次以上外周静脉采血培养阳性者，且无 其它明确导致血流感染原因者，并应满足以下条件之 一： v 半定量培养15cfu/导管片段或定量培养 103cfu/导管片段，同时从到管段培养出的细菌与 外周血培养结果一致； v CVCs、外周静脉同时采血定量培养，两者细菌浓 度比例5倍，且CV
11、Cs采血标本阳性报警时间比外周 标本早2小时以上； v 导管的血流感染率 应以每1000导管放置天数的感 染例次数来计算；25院内导管相关性血流感染的临床表 现v 非特征性败血症的症状和体征：寒战、强直、低血压、 过度换气、腹痛、呕吐、腹泻、精神错乱、癫痫发作等。 v 导管相关血流感染的线索:插管部位局部炎症菌血症无其他来源和其他危险因素插管动脉的远端有血栓白念性心内膜炎病人正接受静脉高营养抗生素应用前提下出现败血症拔除导管后发热症状消失出现因输液而致院内感染爆发26CRBSI的诊断vCRBSI诊断目前尚没有金标准！v临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；v配对血培养阳性时间差是诊断CR
12、BSI最简单方法 ；v拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI ；27关于血培养的正确观念v正确采集血培养标本的关键点:采血时间采血次数接种血液数量使用含树脂培养瓶2803060Time (min)Temp体温Chills寒战Blood Cultures血培养BACTEREMIA LEVEL 菌血症的水平关于血培养的正确观念29关于血培养的正确观念v 采血时间： A.发热开始时 B.寒战开始时 C.发热最高峰时 D.寒战结束时 E.预计寒战发热前 30关于血培养的正确观念v需要采集多少份血培养？v每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份 ； v1“份”是指一次静脉穿刺； v绝不能只采集
13、1份血培养（CLSI强调了此观 点） v每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内 皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在 1530分钟内可清除；31关于血培养的正确观念对于成年患者血培养，只采单一的血培 养是不允许的。因为单一血培养的结果的 临床意义很难解释。采血培养后的2至5天内，不需要重复 采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中 的感染细菌不会马上消失。血培养应同时进行需氧和厌氧菌培养， 血培养应有直接涂片报告。32Effect of Volume血液量的影 响血液的毫升量33关于血培养的正确观念v应采集患者多少血液？1. 血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最 重要的因素；2. 对于大多
14、数2份血培养瓶，每份应至少为 10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个 血培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应 至少接种20ml血液，最好为40ml血液；34已接受抗菌药物治疗的患者，使用含树脂培养 瓶是否有助于提高检出率； v对于所有患者，树脂培养瓶优于不含树脂培 养瓶（提高18%） v对于已治疗的患者，这种差异是最显著的 太多的患者在采集血培养时已开始治疗（培 养阳性提高35%） v因此，最佳经验是常规使用含树脂的培养瓶 ！35v树脂包含有非离子树脂和阳离子交换树脂， 能患者在（预）治疗过程中，可能存在的中 和各种抗菌药物和其它可能的抑制细菌生长 的物质。v有助于溶解血细胞，以便释放
15、被吞噬的细菌 ，使其更为快速生长 v为细菌生长提供生长中心（growth-centres ），以提高生长速度，提高检出率（高达 40%多）。 v革兰氏染色镜检不受干扰36怀疑导管相关血流感染时培养 留取v不易拔管时推荐： v血标本采集：从置管中采集1份从周围静脉取血12份v仅怀疑CRBSI时进行培养，不推荐常规导 管的细菌学培养。37怀疑导管相关血流感染时培养 留取v需拔管时推荐： v 导管的半定量(滚动平板法)或定量培养方 法 v 从周围静脉取血12份38导管相关血流感染的培养方法v导管的半定量(滚动平板法): v用于检测导管外表面细菌 (插管10d) v 方法 ： 远端导管段浸肉汤培基中震
16、荡冲洗或超声作用培养1824h 数菌落 v 结果判断：1000CFU/导管段 v 应用：导管可拔除的情况如短期插管40导管相关血流感染的培养方法v成对血培养： v方法：同时取两份样品做培养，一份取自导 管的静脉血，另一份经皮穿刺的周围血。 v结果评价： v持续监测这对血培养阳性出现的时间，当导 管出现阳性血培养的时间比周围血培养阳性 提早2小时以上，即确定差异时间培养阳性 v自导管的血培养菌落计数比周围血高510 倍预示导管相关性血流感染41方法和步骤 特殊话题v 导管相关性血流感染CRBSI -1 u 短期外周导管 v 用静脉采血法采集2套外周血作血培养，无菌手续拔出导管用 Maki半定量培养法对导管片断进行培养（这种导管通常是由于 导管表面的定植菌导致的感染） v 结果解释： v 如果一套或多于一套的血培养结果是阳性，并且导管片断 的培养也是阳性（半定量培养菌落数15）并且为同一种菌： 提示为CRBSI。 v 如果一
