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1、标本兼治遏制重特大 事故工作思路及要求“723”甬温线 特别重大铁路交通事故 2011年7月23日20时30分05秒，甬 温线浙江省温州市境内，由北京南站 开往福州站的D301次列车与杭州站开 往福州南站的D3115次列车发生动车组 列车追尾事故，造成40人死亡、172人 受伤，中断行车32小时35分，直接经 济损失19371.65万元。“723”甬温线 特别重大铁路交通事故 事故原因: 1、列控中心设备存在严重设计缺陷， 2、设备上道使用审查把关不严， 3、雷击导致设备故障， 4、设备故障后处置工作不得力。木桶原理木桶原理又称短板理论和木桶短板管 理理论。也即“木桶定律”。其核心内容为 ：
2、一只木桶盛水的多少，并不取决于桶壁 上最高的那些木块，而恰恰取决于桶壁上 最短的那块。 “木桶原理”可以启发我们思考许多问 题。比如，搞好企业安全管理的关键在哪 里？安全管理的核心是什么?如何消除事故 隐患?如何控制风险？如何避免事故发生? 在一个企业里，安全生产最重要的一 个指标就是事故指标。只有把事故这个短 板控制住了，才谈得上安全生产。因此， 我们讲，搞好企业安全生产的关键就是 让事故不再发生！消除事故隐患1、不安全行为导致事故的案例 案例1、一个苹果引发的惨剧 2007年1月13号早上，一辆满载着58人从四 川省宜宾出发前往浙江温州的班车，8点30 分，当车子开到了湖南省湘西土家族苗族
3、自 治州永顺县境内时，一头栽下了路边五六米 深的沟里。这起事故当场造成8人死亡，4人重伤，15人 轻伤。 据肇事司机交代： 他的车在209国道永顺段平稳行驶，突 然，坐在前排的一个孩子手中的苹果掉 下，骨碌碌地到了司机的脚下。 丢了苹果的小孩子哇哇哭了起来，司 机害怕苹果会钻到刹车板下，一边开 车一边用脚去踢这个苹果，没踢动， 便弯腰去捡苹果。 起身时，发现车子偏了方向，再纠正 ，已经来不及了，车子一头扎进了路 边五六米深的沟里，四轮朝天。 参与事故调查的永顺县交警大队 王大队长说： 这是司机缺乏安全驾驶意识、 处置不当所致造成的。案例2、乌克兰切尔诺贝利核泄漏事故1986年4月26日，乌克兰
4、切尔诺贝利核泄漏事 故,是历史上所发生的损失最为惨重的事故,损 失：2000亿美元。事故原因是由于核电站操作 人员违反操作规程、无视安全条件造成的。案例3、洛杉矶地铁相撞事故2008年9月12日，加利福尼亚发生了历史上最为惨 重的列车相撞事故洛杉矶地铁相撞事故。损失 ：5亿美元。事故原因是由于城市地铁司机当时正 忙于发短信而误闯红灯所致。 2、消除不安全行为的方法造成不安全行为的两种类型看错、听错一时忘了无意识的动作不留神、心不在焉太麻烦可能没问题只有一点因为大家都这么做人为错误 （不注意）不安全行为导致风险的行动着急、疲劳、不习惯看错错了看漏了听错错了误误解了没问题问题太麻烦烦不会被批评评谁
5、谁也没注意抄近道省略行为为生理方面特征心理方面特征事故消除不安全行为的有效方法 ： 1、培训； 2、考核。培训的规定（23号文）： 职工必须全部经过培训合格后上岗。 凡存在不经培训上岗、 无证上岗的企业， 依法停产整顿。没有对井下作业人员进行安全培训教育， 或存在特种作业人员无证上岗的企业， 情节严重的要依法予以关闭！ 1、培训岗前安全培训珠三角地区工伤情况：上岗一年以内的占75.1%拿王家岭矿难说事该矿 “红旗队”一位工人反映： 为了赶进度， 招了好多新人， 没有培训就下井， 标志都不认识， 也不知道矿难的逃生路线。要是经验丰富的老工人， 发现事故苗头早就跑了。 重视岗前安全培训三级安全培训
6、教育： 厂（矿）、 车间（工段、区、队）、 班组。 厂（矿）级岗前安全培训内容包括： （一）本单位安全生产情况及安全生产 基本知识； （二）本单位安全生产规章制度和劳动 纪律； （三）从业人员安全生产权利和义务； （四）有关事故案例等。 车间（工段、区、队）级岗前安全培训内容包括： （一）工作环境及危险因素； （二）所从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事故； （三）所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准； （四）自救互救、急救方法、疏散和现场紧急情况的处理； （五）安全设备设施、个人防护用品的使用和维护； （六）本车间（工段、区、队）安全生产状况及规章制度； （七）预防事故和职业危害的措施及
7、应注意的安全事项； （八）有关事故案例； （九）其他需要培训的内容。 班组级岗前安全培训内容包括： （一）岗位安全操作规程； （二）岗位之间工作衔接配合的安全 与职业卫生事项； （三）有关事故案例； （四）其他需要培训的内容。 生产经营单位新上岗的从业人员， 岗前培训时间不得少于24学时， 每年接受再培训的时间不得少于8学时。煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹等 生产经营单位新上岗的从业人员 安全培训时间不得少于72学时，每年接受再培训的时间不得少于20学时。2、考核没有考核的制度是没有约束力的！管理的手段： 赏罚分明。 赏要由下往上赏， 罚要由上往下罚。 某集团公司反违章禁令明确规定， 对
8、于违反反违章禁令的： 员工一律解除劳动合同， 承包商一律终止工程合同。 典 型 案 例白国周中国平煤神马能源化工集团 七星公司开拓四队班长 白国周（前一）率领班组整装出发，准备下井。金牌班长白国周他上班的第一天就给自己立下了一个誓言 ：“我这一辈子绝不违章。”22年的工作实践中，他没有一次违章。“认真!”每次下井前， 班长白国周领着全班15个矿工举起右手 进行安全宣誓： 做本质安全人， 上本质安全岗， 为了家庭幸福， 为了企业发展， 珍爱生命， 绝不违章！ 这一神圣的仪式， 自从白国周当上班长后，20年没落下一次。“坚持!”在井下工作22年多， 个人没出过安全事故； 当班组长近20年， 所带的
9、班组没出过安全事故； 带出的13名班组长， 每个班组长所管的班组都没出过安全事故 。 白国周在平凡中创造了奇迹， 成为 煤矿安全的典范, 基层班组长学习的楷模。3、危险状态导致事故的案例 案例1、 美国“挑战者”号航天飞机爆炸事故1986年1月28日，“挑战者”号航天飞机在起飞后 短短73秒之后发生爆炸坠毁。起因只是由于一 个小小的O型圆圈出现故障，损失：55亿美元。4、消除危险状态的方法消除危险状态的有效方法： 危险源辨识、 风险评价、 风险控制。1、危险源辨识几个重要的概念危险源的定义是什么？可能导致伤害或疾病、财产损失 、工作环境破坏或这些情况组合 的根源或状态或行为。危险源本身是一种“
10、根源或状态”，例如：乙炔气瓶破裂是一个危险源。瓶中乙炔气是可能导致火灾爆炸事故的根源，乙炔气瓶破裂是可能导致火灾爆炸事故的状态 。回火防止器回火防止器是乙炔发生器和乙炔瓶必不 可少的安全装置，有水封式或干式回火 防止器之分。其作用是当气焊或气割操 作发生回火时，阻止火焰在管道中蔓延 。 “危险源辨识”的定义是什么？识别危险源的存在并确定其特性的过程。危险源的分类方法：按照企业职工伤亡事故分类GB 64411986，危险源（事故类别）分为 ：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起 重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高 处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮 、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容 器爆炸、其它爆
11、炸、中毒和窒息及其它 伤害二十种类型。危险源的危险源的分类分类危险源辨识的方法多种多样，常见的有：现场观察、交谈和询问；进行工作任务分析；采用安全检查表（SCL）；采用事故树分析法（ETA）或故障树分析法（ FTA）；进行危险和可操作性研究（HAZOP）。公司可根据实际情况选择采用上述方法或其组合。 危险源辨识的方法危险源辨识的方法将零线与地线串联在一起，极易引发事故 。整改后的电柜乙炔、氧气和混合气库房及乙炔、氧气和混合气库房及乙炔、氧气气瓶使用乙炔、氧气气瓶使用qq 存储场所无灭火器材等灭火设施存储场所无灭火器材等灭火设施乙炔、氧气混放箱内照明为非防爆无防护链无防护链建议：建议： 1 1、
12、乙炔、氧气分室存放；、乙炔、氧气分室存放；2 2、库房照明改用防爆型；库房照明改用防爆型；3 3、按按规定规定开设通风口；开设通风口； 4 4、加装防倒护加装防倒护 链；链； 5 5、按按规范规范配备灭火器配备灭火器；6 6、作业时，乙炔瓶与氧气瓶相距、作业时，乙炔瓶与氧气瓶相距5 5米以上，乙炔瓶、氧气瓶距米以上，乙炔瓶、氧气瓶距 离明火点离明火点1010米以上。米以上。通风口不足通风口不足动火作业明火点相距气瓶不足1米乙炔瓶、氧气瓶混合存放危险化学品仓库危险化学品仓库隐患：隐患： 温感报警系统无检测记录；温感报警系统无检测记录； 喷淋头无检测记录；喷淋头无检测记录； 电源线乱接乱拉，电源及
13、照明为非防暴型（包括铁皮墙内外）；电源线乱接乱拉，电源及照明为非防暴型（包括铁皮墙内外）； 危化品与五金材料混放；危化品与五金材料混放； 进出仓库搬运五金材料的叉车为非防爆型且漏油严重；进出仓库搬运五金材料的叉车为非防爆型且漏油严重； 仅一墙之隔用电焊机割包扎带；仅一墙之隔用电焊机割包扎带； 用围墙做焊接地线，焊接时整片库房包括喷淋系统全部带电；用围墙做焊接地线，焊接时整片库房包括喷淋系统全部带电； 一台电焊机同时使用三把焊钳；一台电焊机同时使用三把焊钳； 库房近马路一侧杂草丛生；库房近马路一侧杂草丛生； 供应商送货车辆为普通车辆，非危化品运输专用车辆，司机也未供应商送货车辆为普通车辆，非危化
14、品运输专用车辆，司机也未 经过专门培训；经过专门培训； 公司本身的运输车辆也未取得危化品运输证。公司本身的运输车辆也未取得危化品运输证。 改进建议：改进建议： 1 1、检测温感和喷淋头，确保安全可靠；、检测温感和喷淋头，确保安全可靠； 2 2、按、按建筑物灭火器配置设计规范建筑物灭火器配置设计规范配备相应的灭火器材；配备相应的灭火器材； 3 3、将五金材料与危化品分室存放；、将五金材料与危化品分室存放； 4 4、将室内及外墙照明及电源系统改为防爆型或拆除；、将室内及外墙照明及电源系统改为防爆型或拆除； 5 5、将电焊机移走，用长柄钢丝剪拆包扎带；、将电焊机移走，用长柄钢丝剪拆包扎带； 6 6、
15、清除仓库四周、清除仓库四周1.5m1.5m范围内杂草和杂物；范围内杂草和杂物； 7 7、供应商使用危化品运输车辆送货，本公司车辆应办理危化品运、供应商使用危化品运输车辆送货，本公司车辆应办理危化品运 输许可证；输许可证； 8 8、夏季必须解决露天存放和曝晒的问题。、夏季必须解决露天存放和曝晒的问题。 事故隐患排查及整改建议汇总对待危险源，应提倡:高度谨慎，保持怀疑态度。避免:掉以轻心，不以为然，心存侥幸，视而不见。 2、风险评价“风险”的定义是什么？某一特定危险情况发生的可能性和后果的结合。风险的特性:危险情况发生的概率；后果的严重程度。62（危险） 危险源（风险）危险性及有害性引起 伤病的轻
16、重和事故发生可 能性的程度关系这里没有人，所以不会遭到狮子 的袭击。危险与风险的区别危险与风险的区别“可接受风险” 的定义是什么？根据公司的法律义务和职业健康安全方针 ，已降至公司可接受程度的风险。判定公司的风险是否为可接受风险要依据 ：国家的职业健康安全法律法规，公司的职业健康安全方针。“风险评价”的定义是什么？评估风险大小以及确定风险是否可接受 的全过程。即：将风险与安全要求（法律法规、方 针）进行比较，判定其是否可以接受。在确定风险等级时，应重点关注的风险：1、违反安全法律法规和其他要求的，2、上级主管部门警告的。常见的风险评价的方法有：作业条件危险性评价法（LEC），预先危害分析法（PHA），故障类型及影响分析法（FMEA），风险概率评价法（PRA），危险可操作性研究（HAZOP），事故树分析
