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1、麻醉失误的防范麻醉失误的防范 及麻醉安全及麻醉安全第四军医大学西京医院熊 利 泽经常保持微笑 对麻醉医生的要求F临床麻醉不能有失误F病人安全、结果要好F自己要求的标准要高麻醉药要恰到好处（特殊病人）输液也要恰到好处（特殊病人）案 例F女，24岁，宫外孕，失血性休克F在某县级医院接受止血手术死亡F医患争论的焦点：麻醉方法？医方：所选KTM静脉复合全麻家属：当时选择麻醉为腰麻F当事麻醉士：“我忘记了！”你想过吗？你想过吗？F27岁男性，胫腓骨骨折手术腰麻后截瘫！F年轻女性剖腹产术后镇痛（PCA）截瘫！F69岁男性，硬膜外下胆囊切除术至蛛网膜麻醉，术后截瘫（碳酸利多卡因）！病人和家属的痛苦！我国资料
2、我国资料F国际公认急性入院患者不良事件发生率3.516.6%F2004年全国入院患者4668万F医疗不良事件163775万例F可避免不良事件65万310万Malpractice “hot spots“呼吸心跳骤停56例王迪芬，等. 2005年西部麻醉学论坛资料汇编 西安 2005：283病人安全是麻醉永恒的主题TopicsTopicsFF麻醉的死亡率麻醉的死亡率F麻醉失误原因F麻醉失误防范法国卫生部全国麻醉重大并发症调查l 198,103例麻醉(1982)l 有关并发症发生率1/2387l 麻醉所致死亡率1/13,207l 并发症常见：老年、小儿、并存多种疾患、急诊、手术时间冗长l 术后呼吸抑
3、制（5082）是麻醉死亡最主要的原因l 呼吸抑制发生在OR,PACU死亡率29；在病房70澳大利亚v麻醉死亡率60s、70s 、 80s和90s分别为15,500、110,000 、 126,000和1/40,000 (Anesth Intensive Care 1997;25:51-9)v麻醉死亡中，20属低危病人药物逾量、准备不足选择错误、救治不力麻醉死亡率F英 国 1987年 1/10,000F日 本 1999年 0.43/10,000F加拿大 2001年 0.6/10,000麻醉死亡率F美国 1980年 2/10,000F美国 1999年 1/200,000F美国 2002年 1/13
4、,000Lagasse RS. Anesthesiology 2002; 97: 1609-17.美国美国( (LagasseLagasse) )FNew York 郊区教学医院(92-94)37,924例麻醉围术期死亡率1:332麻醉死亡率1:12,641(0.79/万)FNew York市区教学医院(95-99)146,548例麻醉围术期死亡率1:632麻醉死亡率1:13,322(0.75/万)中国：无全国性麻醉意外调查v沈阳医大24年82,406例麻醉v术中停搏52例(0.6%)v颅脑、心胸和腹部手术占73l武汉几所医院405,604例麻醉l死亡159例，0.4%l普外41.5%，小儿1
5、8.2%，胸外15.7%l全麻死亡1(103/97002)，硬膜外0.47%(36/761960，骶管0(0/3,364)l呼吸道原因47.2%，休克39%，输血8.8%l手术开始前死亡占10.7术中56%，术后 33.3%津巴布韦F34,533例麻醉(1992)F围术期死亡率1:388F麻醉相关死亡率1:388(25.77/万)McKenzie A. S Afr Med J 1996;86(4):338-42TopicsTopicsF麻醉的死亡率FF麻醉失误原因麻醉失误原因F麻醉失误防范Intraoperative factors found to affect mortalityFacto
6、rOdds ratioPAvailability of anesthesiologist0.45516岁 91%F非急诊手术 75%FASA I或II 69%F全身麻醉 67%F女性病人 59%-Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 17546%由于下列系统问题引起：（1）呼吸系统 24%（2）仪器设备相关 10%（3）心血管系统 11%-Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002
7、meeting RCL 175F呼吸系统相关原因的意外最多见F且后果严重：85%死亡或脑损害F高赔偿：平均US$200,000F72%病人可预防(SpO2 +PETCO2)F原因：通气不足(38%)、ET误入食道(18%)和困难气道(17%)-Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175男，5岁，面部肿瘤神经损伤F至1999年，610例F占纠纷15%（1990）和16%（1999）F主要：尺神经、臂丛神经和腰骶神经-Caplan RA. The ASA closed cla
8、ims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175术后失明（非眼科手术）F罕见（1%)，后果严重F潜在原因：中心视网膜动脉阻塞(CRAO)、中心视网膜静脉阻塞(CRVO)、前视神经缺血损害(AION)、后视神经缺血损害(PION)、脑皮层视觉通路损害等-Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175术后失明（非眼科手术）34例分析：PION：55% 平均年龄：54岁 AION：26% 体外循环：23%俯卧脊柱手术：59
9、%术前因素：抽烟(55%)、肥胖(52%)高血压(44%)、动脉硬化(41%)术中因素：长时间手术(平均9h)、失血(平均 2h)控制性降压(25%)儿科麻醉风险F美国1,089,200小儿麻醉F150例心跳骤停发生率1.4/10,000F主要特点: 心血管诱因上升(32% vs 13%)婴幼儿麻醉风险在增大注意约1/3小儿术前健康-Morray JP et al. Anesthesiology, 2000;93:6-14小儿术中心跳骤停的主要原因F心脏疾病（术前未诊断）F困难气道F血容量不足F吸入麻醉剂（氟烷）F琥珀酰胆碱F局麻药误注血管内F过敏反应Mason LJ. Pitfalls an
10、d problems in pediatric anesthesia, 2001 ASA Refresher Course Lectures 245麻醉失误的原因(1)麻醉准备不充分条件不具备：臂丛 硬膜外麻醉臂丛 局麻药中毒无抢救麻醉机！麻醉失误的原因(2)麻醉选择不当 时机选择不当：容量、电解质和酸碱未纠正并存重要脏器功能未改善婴幼儿呼吸系统感染未控制 方法选择不当：严重休克病人行椎管内阻滞疑有气管插管困难行快速诱导 药物选择不当：哮喘病人应用致组胺释放药休克病人应用丙泊酚 人员选择不当: 水平低者负责危重病麻醉麻醉失误的原因(3)麻醉操作失误 气管插管误入食道或一侧支气管 硬膜外导管置入
11、硬膜下或蛛网膜下腔局麻药注入血管中毒 臂丛阻滞致全脊麻 操作损伤：牙齿、脊神经麻醉失误的原因（4）麻醉管理不当 呼吸抑制，呼吸道不通畅 未及时处理低血压/心率慢 未严密监测病人 过分依赖监测仪 未掌握麻醉机、呼吸机性能 术后拔管时机不当(高年资）麻醉失误的原因（5）人为原因v责任心不强v专业知识欠v性格的缺陷麻醉失误的原因（6）责任心不强气管导管扭折、脱管、接头断开钠石灰开关/钠石灰罐无钠石灰用药错误：司可林/氟杜、付肾/麻黄碱、酒精/糖盐水、普鲁卡因复合液/5GS抽烟/上厕所/吃饭气体连接错误麻醉失误的原因（7）专业知识欠缺“艺高人胆大”、“无知更胆大 ”v 硬外穿刺：勇敢往前进v 硬外联合
12、腰麻：L1间隙以上穿刺!v 汉肌松，不给呼吸支持v 硬外肌松不佳，琥珀胆碱v 危重病人：照样硬外常规麻醉失误的原因（8）专业知识欠缺n 知识面窄：类风湿关节炎病人全麻问题n What is 巴米尔？n 阿斯匹林硬外前应停多久？（Plt 正常）n SPO2 下降的原因？（贫血！）n 维持血压的目的是什么？（Balance)麻醉失误的原因（9）性格的缺陷v 要有自信心v 过分自信不应该v 自己跟自己过意不去具体实例（1）a.90kg男性，T9硬外穿刺损伤神经根b.男，27岁，硬外气肿致截瘫c.硬外导管断入硬膜外腔(10cm)d.硬外穿刺致硬外血肿（32岁女性）具体实例（2）拔管过早呼吸道不畅缺O2
13、，心脏停搏具体实例（3）F女，33岁，无痛人流F丙泊酚(Propofol)麻醉F本次无麻醉医生在场F结果病人呼吸抑制死亡只有小手术, 没有小麻醉具体实例（4）硬膜外麻醉2Lidocaine 5ml+10ml0.75%Bupivacaine 10ml氟杜1/21/2呼吸停止TopicsTopicsF麻醉的死亡率F麻醉失误原因FF麻醉失误防范麻醉失误防范失误的防范v 提高安全意识v 执行规章制度v 熟悉设备性能v 提高自身素质v 养成良好思维防范措施（1）提高安全意识v 病人安全是首位v 手术有大小/麻醉无大小v 麻痹是安全的大敌v 重视人员基本素质防范措施（2）严格执行规章制度术前防视/术前讨论
14、严格掌握适应证严格按操作常规要准备麻醉机查对和交接术后随防防范措施（3）掌握设备性能麻醉机： Penlon：紧闭时呼气末正压/气体流量Drager：贮气囊，要有气监测仪：#项目越多越有保障(ECG、SPO2、BP、ETCO2)#各项指标的含义#局限性步枪与导弹上海市F血压F心电图FSPO2FETCO2防范措施（4）提高自身素质v人是最主要的v有准备的头脑v保持清醒头脑v有聪明的头脑加强人才培养F科室工作关键靠人才F人才是培养出来的！F要给培养和学习机会F要注意分层次培养！要有目标和追求 防范措施（5）加强学习、培养良好思维v学习使人思考/谦虚/进步v一定注意理论联系实际v抓主要矛盾和关键问题v
15、综合分析，作正确决定西京医院有定期培训制度病例讨论：每周三下午5PM专题讲座：每周四下午5PM读书报告：每周二下午5:30只有学习才能知道自己的不足临床思维的培养F出现问题先考虑最常见的原因F要掌握麻醉中各种危象的处理F学会认输、学会看、学会思考F多掌握各种技术、尝试新药物穿破硬脊膜后除头痛外，还有其他危险吗？1蛛网膜下腔出血脑脊液短时间内大量丧失，血管过度扩张 、 破裂，引起出血。与病人可能也有一定的 关 系。临床有病人发生。2脑水肿、脑实质广泛出血脑脊液短时间内大量丧失，脑组织移位和 血 管过度扩张，血管通透性增加，脑水肿、 脑散 在出血点，颅内高压。（40岁女性，子宫切除术。开颅减压）防范措施F术前认真准备：计划及设备F术中严密监测：生命体征F出现问题及时正确的处理两个两个 “ “马大哈马大哈” ”理论理论: : 主任不能将主任不能将“ “马大哈马大哈” ” 排在一起排在一起, , 容易出问题容易出问题麻醉质控F写应作的F作所写的F记所作的F一起重大的飞行安全事故背后有29起事故 征兆，每个征兆背后有300起事故苗头。海恩法则F行医如临深渊、如
