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1、健康状况补充告知书3017投保单号/保单号分支机构代码_ 经代公司代码/名称_ 保险销售人员代码_ 保险销售人员姓名_ 询 问 事 项 被保险人是 否 投保人是 否1 被保险人身高_（厘米） 体重_（公斤） ；投保人身高_（厘米） 体重_（公斤） 。 2 您是否有吸烟习惯或曾经有吸烟习惯，若“是” ，请如实告知，投保人：已吸烟 _年，_ 支/天；被保险人：已吸烟 _年，_ 支/天。 若现已停止吸烟，请说明停止吸烟的原因及时间 您是否有饮酒习惯或曾经有饮酒习惯，若“是” ，请如实告知如下饮酒情况： 3 投保人：白酒 葡萄酒 啤酒 其他_，饮酒_年，饮酒量 _两/天； 被保险人：白酒 葡萄酒 啤酒
2、 其他_，饮酒_年，饮酒量 _两/天； 若现已停止饮酒，请说明停止饮酒的原因及时间： 医生是否曾建议或要求您戒酒或戒烟？是 否 您是否曾因过量饮酒或过度吸烟而接受治疗？是 否 4 您是否目前或过去一年内曾有过下列症状？如：反复头痛、眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、包块或肿物、原因不明的发热、皮肤和粘膜及齿龈出血、体重下降超过 5 公斤，原因不明的肌肉萎缩，身体的其他感觉异常或活动障碍。您过去一年内是否接受过医师的诊查、治疗、用药、住院或手术建议？ 近 3 年内： a.您是否有如下身体不适或表现：如反复头痛、头晕、眩晕、咳嗽、咯血、气喘、胸闷、胸痛、肝区不适、腹痛、血尿、便血、紫癜、皮肤黄染
3、、消瘦（3 个月内体重下降超过 5 公斤）等 ？议建术手或院住、药用、疗治、查诊诊门的师医过受接否是您.b5 c.您是否有过住院检查或治疗？如“是”请您在说明栏写明住院原因、时间、治疗结果及医院名称。述详中栏明说在请”是“如：疗治受接或病疾列下有患知告被曾或、状症列下有经曾否是您a.呼吸系统疾病：急/慢性支气管炎、肺炎、肺气肿、支气管扩张、尘/矽肺、肺结核、肺纤维化、哮喘、胸膜炎；b.循环系统疾病：高血压（收缩压140mmHg 或舒张压90mmHg） 、冠心病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、风湿性心脏病、风湿热、主动脉瘤、肺心病、心肌病、心律失常、传导阻滞、心包炎； c.神经系统及精神疾病：多发性
4、硬化、癫痫、眩晕症、脊髓病变、重症肌无力、帕金森氏病、精神病、抑郁症、神经官能症、脑出血、脑栓塞、脑瘤、脑动/静脉血管瘤及畸形、短暂性脑缺血、脑炎、脑膜炎、脑瘫； d.消化系统疾病：肝炎病毒携带、肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝肿大、肝豆状核变性、胆结石、胆囊息肉、家族性肠息肉、胰腺疾病、慢性胃炎、肠炎、肠结核、消化道溃疡或出血、穿孔、溃疡性结肠炎、疝、肠梗阻、痔、肛瘘； e.泌尿及生殖系统疾病：肾炎、肾小球疾病、肾病综合症、肾功能异常、肾囊肿、多囊肾、泌尿系结石、泌尿系结核、泌尿系感染、生殖器官疾病； f.内分泌及结缔组织疾病：糖尿病、甲状腺或甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、垂体疾病、类风湿性关节炎、风湿
5、病、红斑狼疮、胶原病、白塞氏病、免疫性疾病、肌肉骨骼关节疾病； g.血液系统疾病：不明原因的出血点或淤斑、贫血、白血病、血友病、紫癜、贫血、血小板减少/增多症、脾脏疾病； h.五官科疾病：白内障、青光眼、高度近视（800 度以上） 、视神经或视网膜病变、中耳炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、声带息肉、咽喉部疾病； ；物肿或块包他其、病疾肤皮、病性、瘤管血、石结、肿囊、肉息、瘤腺、瘤肿、症癌.ij.先天性疾病、遗传性疾病、脑外伤后综合症、内脏损伤、急/慢性中毒、职业病； 6 k.是否有以上未提及的其他疾病或症状。 7 您是否有智能障碍？是否失明、聋哑及言语、咀嚼或身体其他部位残缺、残疾或功能障碍？若“是”
6、 ，请说明智能障碍等级和残疾等级。 8 您是否使用过任何成瘾药物，如镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂或毒品？若“是” ，请说明。9 您的亲属（祖父母、父母、子女、兄弟姐妹）是否有在 60 岁之前患有高血压、脑中风、肾病、心脏病、多囊肝肾、糖尿病、精神病、白血病、血友病、多发性硬化症、良性或恶性肿瘤、病毒性肝炎或肝炎病毒携带者、其他遗传性疾病；或 60 岁前因病去世？ UW.2010-05V1.0女性（16 周岁及以上）适用： a.目前是否怀孕？如“是” 。月 _孕怀， ？状症常异或觉感适不等痛腹下、常异带白、血流则规不道阴有患经曾或有患否是.b10 c.是否患有或曾经患有子宫肌瘤、子宫内膜异位
7、症、月经不调、异位妊娠、血性溢乳、乳腺炎、乳腺增生、乳腺包块或肿块、不孕症等疾病？ 儿童（2 周岁及以下）适用： ；斤公_ 重体，米厘_ 长身时生出.a ？慢缓长增重体无有？等息窒或伤产有否是时生出.b11 ?等病疾性传遗或性天先、碍障能智、瘫脑、搐抽、厥惊、缓迟育发、形畸有否是.c说明栏：（上述询问事项，如回答“是“,请按序号、说明对象详细说明。如需回答健康方面的问卷，请说明原因、疾病名称、检查项目、发生时间、诊治医院、诊治结果、是否痊愈和目前状况等。如内容较多，可另附纸张） 声明与授权：1. 本人确认上述告知及与之有关的资料均为本人亲自提供； 2. 本人确认上述各项告知及与之有关的资料均完整、确实、无误，本人对上述问题所涉及的现在及过去的健康状况、生活方式和习惯均无隐瞒或遗漏； 3. 本人谨此授权安邦人寿保险股份有限公司（以下简称贵公司）可以向任何有权知道或拥有本人健康等情况的机构或人员，查阅、复印和了解与投保人及被保险人情况有关的医疗记录、体检报告、病历资料以及其他有关证明文件； 4. 本人同意贵公司有权对本人进行医疗评估、测试、体检及其他医疗检查，并作为审核本投保单及评估与本投保单内容有关的理赔申请依据，本声明及授权书的影印本同样有效。 投保人签名：_ 被保险人/监护人签名： 签署日期： 年月 日 （由本人亲自签名，否则本投保申请无效）
