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1、8 查及治疗效果， 综合作出正确的诊断。 患者出现黏液血便、 腹胀 、 腹泻等症状时 ， 临 床上不能以坏死性小肠结肠炎 、急慢性细菌性肠 炎 、 炎症性肠病、 肠道息肉、 肠套叠 、 Me c k e l s 憩室 等消化道疾病解释或治疗效果不理想时 ，应警惕 有 A C的可能。 7 治疗 排除可疑食物及应用蛋 白水解配方是 A C的 首要治疗 ，但 由于食物的蛋 白质抗原成分往往有 交叉 ， 而且许多患者也表现为对多种食物的过敏 ， 食物激发试验和进一步明确单一过敏性食物是一 耗时而困难的事。 从而导致了 A C在一定程度上治 疗的困难 。 治疗食物过敏的主要药物包括： 急性速发 食物过敏
2、反应 ： 肾上腺素等 ； 黏膜保护或吸附 剂： 活性炭粉； 蛋白水解食物； 抗变态反应 药 ： 酮替芬 、 色苷酸钠 、 甲磺 司特( s u p l a t a s t t o s i l a t e ) 等； 皮质激素 ； 免疫治疗： 抗 I g E抗体、 抗 I L 一 5单克隆抗体 、白三烯拮抗剂及脱敏治疗等 ； 中药治疗等。 但上述治疗并不是对所有的食物 过敏者均有效。加用 胃肠黏膜保护剂及肠道微生 态制剂病情好转 ，可能与改善了肠道 黏膜屏 障与 肠道菌群从而降低食物过敏的发生有一定关系 。 针对发病机制研究更为新型有效 的治疗仍是当前 趋势。 目前 A C的诊 断治疗在年幼儿 中
3、积累了较多 的经验 ， 而成人 A C诊疗的经验较少 ， 有待于进一 步总结。 ( 收稿 2 0 1 1 - 0 3 1 3 ) 嗜酸性 胃肠炎 的诊治规范 苏州市立医院( 北区) 消化内科( 2 1 5 0 0 8 ) 庞 智 1 定义 嗜酸粒细胞性 胃肠炎 ( e o s i n o p h i l i c g a s t r o e n - t e r i t i s ) 亦称嗜酸性 胃肠炎 ， 是一种病 因不 明的少见 胃肠道疾病，以胃肠道组织有弥散性或局限性嗜 酸性粒细胞异常浸润为特征。本病通常累及 胃窦 和近端空肠， 若一旦累及结肠， 则以盲肠及升结肠 较多见。此外， 还可累及食管
4、、 肝脏和胆道系统 ， 引 起嗜酸粒细胞性食管炎、 肝炎和胆囊炎， 也有仅累 及直肠的报道。临床表现具有多样性 ， 由于受累的 苏州医学) 2 0 1 1 年第 3 4卷第 l 期 消化道范围以及深度的不同， 临床表现各异。常见 的表现是腹痛、 恶心、 呕吐、 体重下降、 腹胀 、 腹泻 、 食欲减退 、 腹水 、 吞 咽困难 、 浮肿 、 营养不 良、 黑便 症、 急腹症 、 幽门狭窄、 黄疸或肠穿孔等。 约 8 0 的 患者外周血嗜酸性粒细胞高达 l 5 一 7 0 。K a i j s e r 于 1 9 3 7年首次对 该病 进行 了描述 ， 1 9 7 0年 K l e i n 等提
5、出了该病的临床分型 ， 沿用至今。迄今我国文 献报道约 4 0 0例。长期 以来我 国嗜酸性 胃肠炎诊 治一直缺乏统一 的规范化诊治方案 ，临床上对该 病的认识不足 ，加上本病症状无特异性 ，常被误 诊 、 漏诊 ， 延误治疗 。 2主要临床表现 本病是一种 自限性疾病 ， 可多次反复发作 ， 但 预后 良好 ， 未见有恶变者。临床表现缺乏特异性 ， 症状 与病变 的部位和 嗜酸性粒 细胞浸润程度 有 关 ， 一般分为两型： 2 1 弥漫型 多见于 3 0 - 5 0岁 ， 男性略多于女性 。 病程可长达数十年。8 0 患者有 胃肠道症状 ， 主要 表现为腹部痉挛性疼痛 ， 伴恶性 、 呕吐、
6、 发热 ， 发作 无 明显规律性 ， 可能与某些食物有关 ， 用抗酸剂和 解痉剂常不能缓解病情。以黏膜浸润为主者多出 现上消化道出血 、 腹泻 、 吸收不 良、 肠道蛋白丢失 、 低蛋 白血症 、 缺铁性贫血及体重减轻等。约 5 0 的 患者有哮喘或过敏性鼻炎、 湿疹或荨麻疹。粪便潜 血试验阳性 ， 可有夏科雷登结 晶。8 0 患者外周血 嗜酸粒细胞增高。 血清白蛋白降低 ， D 一 木糖耐量试 验异常。X线 胃肠钡餐检查正常或显示黏膜水肿 征。内镜检查可见黏膜充血、 水肿或糜烂。活检有 嗜酸粒细胞浸润 ； 以肌层浸润为主引起 胃、 小肠壁 显著增厚 、 僵硬 。患者往往出现幽门梗阻或小肠不
7、完全性梗阻的症状及体征 ，少有食物不耐和过敏 史。X线 胃肠钡餐检查显示幽门狭窄、 蠕动减少或 胃窦多个息肉样充盈缺损。胃、 小肠活检可见嗜酸 性粒细胞浸润到黏膜下 ，并通过肌层 向浆膜层延 伸 ； 以浆膜下层浸润为主者常可发生腹水或胸水 ， 其 中含大量嗜酸性粒细胞。剖腹探查常见小肠浆 膜增厚及嗜酸性粒细胞浸润 ，胃浆膜病变也可见 到类似改变， 此型最少见。 2 2 局限型多见于 4 0 - 6 0岁 ，男女发病率无明 显差别 。主要症状为上腹部痉挛性疼痛 、 恶心、 呕 吐， 起病较急 ， 病程较短。患者过敏史不明显 ， 外周 血象仅少数有嗜酸粒细胞增多 。X线 胃肠钡餐造 影可显示 胃窦
8、增厚 、 僵硬 、 胃窦部狭窄 ， 可有光滑 苏州医学) 2 0 1 1 年第 3 4卷第 1 期 圆形或卵圆形及分叶状充盈缺损 ， 类似肿瘤 。内镜 检查见息 肉样肿块 ， 黏膜充血 、 水 肿 ， 易误诊 为肿 瘤或克罗恩病 。活组织检查可见大量嗜酸性粒细 胞 浸 润 。 3 诊 断 本病属少见 胃肠道疾病 ， 临床表现无特异性 ， 诊断较困难 ，故应加强对本病 的了解 和认识 ， 及 时 、 全 面、 详细询 问病史 ， 结合临床表现 、 实验室 、 影像学和内窥镜加病理学 等检查结果进行综合分 析 ， 以提高对本病诊断的准确率 。临床上凡遇到难 以解释的胃肠道症状 ， 有过敏性疾患史
9、， 或进食某 些食物 、 服用某些药物后出现或加重 胃肠道症状 、 周围血嗜酸粒细胞增高者均应考虑本病之可能 ， 需进行 胃肠钡餐造影或内窥镜检查 ，取活组织作 病理学检查，但活检阴性并不能排除本病 。L e i n - b a c h提 出的诊断标准是 ：进食特殊食物后 出现 胃肠道症状和体征 ； 周围血中嗜酸粒细胞增多 ； 组织学证实 胃肠道有嗜酸粒细胞增多或浸润 。 T a l l e y的诊断标准是 ： 存在 胃肠 道症状 ； 活检 病理显示从食管到结肠的胃肠道有 1 个或 1 个 以 上部位的嗜酸性粒细胞浸润 ，或有放射学结肠异 常伴周围嗜酸性粒细胞增多 ； 除外寄生虫感染 和 胃肠
10、道 以外嗜酸性粒细胞增多的疾病 ，如结缔 组织病、 嗜酸性粒细胞增 多症 、 克罗恩病、 淋 巴瘤 、 原发性淀粉样变性 Me n e t r i e r i病等。 4实验室检查 4 1 血液检查8 0 的患者有外周血嗜酸性粒细 胞增多 ，黏膜和黏膜下层病变及肌层病变为主的 患者外周血嗜酸性粒细胞( 1 2 ) 1 0 9 L ， 浆膜病变为 主时， 可达 8 x l 0 9 几。还可有缺铁性贫血 ， 血清白蛋 白降低 ， 血 I g E增高 ， 血沉增快 。 4 2 粪便检查其意义是除外肠道 寄生虫感染 ， 有的可见到夏科一 雷登( C h a r c o t L e y d e n ) 结
11、晶， 大便 潜血检查呈 阳性 ，有些患者有轻中度脂肪泻。C r 标记白蛋 白增加， 一 抗胰蛋白酶清除率增加 ， D 一 木糖吸收试验异常。 4 - 3 内镜 、 影像学及其他辅助检查 4 3 1 X线检查 嗜酸细胞性 胃肠炎缺乏特异性 ， X线钡餐可见黏膜水肿 ， 皱襞增宽， 呈结节样充盈 缺损 、 胃肠壁增厚 、 腔狭窄及梗阻。 4 3 2 C T检查 可发现 胃肠壁增厚 ，肠系膜淋巴 结肿大或腹水。 4 3 - 3 内镜及活检包括 胃镜 、结肠镜和小肠镜 9 检查 ，适用于黏膜和黏膜下层病变为主的嗜酸细 胞性 胃肠炎。镜下可见黏膜皱襞粗大、 充血、 水肿、 溃疡或结节 ，活检从病理上证实
12、有大量嗜酸粒细 胞浸润 ， 对确诊有价值 。但活检组织对于肌层和浆 膜层受累为主的患者价值不大 ，有时需经手术病 理证实。 4 3 4 腹腔穿刺腹水患者必须行诊断性腹腔穿 刺 ， 腹水为渗 出性 ， 内含 大量嗜酸性 粒细胞 ， 必须 做腹水涂片染色 ，以区别嗜酸性粒细胞和中性粒 细胞 。 4 3 5 腹腔镜 检查 腹腔镜下缺乏特异性表现 ， 轻者仅有腹膜充血 ， 重者可类似于腹膜转移癌 。 腹 腔镜检查 的意义在于进行腹 腔浆膜组织 活检 ， 得 到病理诊断。 4 3 6 手术探查对于怀疑嗜酸细胞性 胃肠炎一 般不行剖腹探查术来证实 ，但 当有肠梗阻或幽门 梗阻或怀疑肿瘤时才进行手术 。 5
13、鉴别诊 断 须与下列疾病相鉴别。 5 1 消化不 良 嗜酸性 胃肠炎患者可有腹痛 、 恶 心 、 呕吐、 腹胀等消化不 良症状 ， 但常缺乏特异性 ， 对于 以消化不 良为表现 的患者要与消化性溃疡、 反流性食管炎、 胃癌 、 慢性胰炎等鉴别。 5 2 肠梗阻肌层型常可发生肠梗阻 ，要注意除 外 胃肠肿瘤和肠道血管性疾病等。 5 3 腹水多见于浆膜型嗜酸性胃肠炎。腹水常 规和生化检查 ， 腹水 C E A 检测 ， 腹水病理检查有 助于疾病的诊断 。 5 4 嗜酸性粒细胞增多症是一种病因未明的全 身性疾病 ， 病变不仅 累及 胃肠道 ， 还广泛累及其他 器官 ， 如脑 、 心 、 肺 、 肾等
14、 ， 其病程短 、 预后差 ， 常在 短期 内死亡。 5 5 肠道寄 生虫感染 钩虫 、 血吸虫、 绦虫 、 囊类 圆线虫所致 的寄生虫病可引起各种非特异性消化 道系统症状 ， 同时 出现外周血 嗜酸性粒细胞增多。 反复检查粪便虫卵可 以鉴别。 5 6 变态反应性疾病支气管哮喘、 过敏性鼻炎 、 荨麻疹 ， 除可有外周血嗜酸性粒细胞增高外 ， 各有 其临床表现。 5 7 嗜酸性 肉芽肿 主要发生在 胃、 大小肠 ， 呈局 限性肿块 ， 外周血嗜酸性粒细胞一般不升高 ， 病理 学特点为嗜酸性肉芽肿混于结缔组织基质中。 5 8 风湿性疾病和各种血管炎 如变态反应性肉 1 0 芽肿病( C h u
15、r g S t r a u s s综合征) 和结节性多动脉炎， 其他结缔组织病如硬皮病 、皮肌炎和多发性肌炎 可累及 胃肠道 ， 出现腹 痛、 消化不 良等症状 ， 可 出 现不同程度的外周血嗜酸性粒细胞增多。黏膜活 检有助于鉴别诊断。 5 9 胃肠道癌肿与恶性淋 巴瘤也可有周 围血嗜 酸粒细胞增高 ， 但属继发性 ， 应有癌肿与淋 巴瘤的 其他表现。 6 预后 目前认为本病预后 良好 ，患者生存率没有显 著变化， 至今无恶变病例报道。糖皮质激素可以控 制症状 ， 但是一旦停药症状会复发。饮食调节和皮 质类 固醇补充 治疗 能降低类 固醇药 物的不 良反 应 ， 提高生活质量 。随着人们对嗜酸
16、性 胃肠炎的不 断认识 ， 相关的研究也会越来越多 ， 势必会治愈这 种疾病。 7治疗原则 本病的治疗原则是去除过敏原 ，抑制变态反 应和稳定肥大细胞 ， 达到缓解症状 ， 消除炎症和修 复病变的目的。 7 1 控制饮食对于确定的或可疑的过敏食物或 药物应立即停止使用 。没有食物和药物过敏史者 ， 可采取序贯法逐个排 除可能引起致敏 的食物 ， 诸 如牛奶( 特别在儿童) 、 蛋类 、 肉类 、 海虾、 麦胶制品 以及过敏的药物。许多患者在排除有关致病食物 或药物后 ， 腹部疼痛和腹泻迅速改善 ， 特别是 以黏 膜病变为主的患者 ， 效果更明显。虽然饮食控制不 一定能治愈本病 ， 但一般在制定治疗方案时 ， 总应 把饮食控制作为基本措施而首先应用。
