腰椎滑脱的手术治疗

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1、腰椎滑脱的手术治疗蔡卫华病理解剖学改变放射影像学特征不是所有的腰椎滑脱都需要治疗n手术治疗目的是防止腰椎进一步滑 脱,神经根受压，症状加重。n临床上,一部分腰椎峡部裂患者直到 老年才出现腰痛症状,甚至一些轻度 脊椎滑脱患者因无腰痛症状,终生未 经治疗。治疗原则n研究发现,获得性腰椎滑脱慢性腰痛的程 度及类型与正常人无实质性差异。n中年人群中,X 线像诊断为轻度或中度的 腰椎滑脱者其腰痛的发生率及严重程度 与无腰椎滑脱者无不同。n轻度腰椎滑脱不一定是腰痛的根源,对于 无腰痛症者没有职业限制的必要,更不需 要手术治疗。伴腰痛的腰椎滑脱并非都需要 手术n对有腰痛症状的腰椎滑脱患者,首先应明确其疼 痛

2、的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱有关, 因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病 变或软组织损伤等都可导致腰痛,应针对其原因 进行对症治疗,或进行试验性治疗,如制动、理 疗。保守治疗无效或确定其疼痛与滑n脱有关时,再考虑手术治疗。另外,对老年患者 应慎重考虑下腰椎融合后可能带来的弊端。治疗原则2 根据滑脱的严重程度选择 适当的手术方式n腰椎滑脱有多种分类方法,常用的分为发育性滑 脱和获得性滑脱,临床上以后者多见。多数骨科 医生在描述滑脱程度时采用14 级，即 Meyerding 分级,实际上Newman 系统可能更确 切反映腰椎滑脱的状况。因它由两部分组成,第 一部分与四级分类法相近,反映滑

3、脱椎体后下角 的水平移位,第二部分表明滑脱椎体前下角向前 旋转的程度。重要的是手术前对患者的年龄、 滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作 出综合评价,从而选择适当的手术方法,以期取 得预想中的效果。治疗原则滑脱椎体的融合是手术治疗的最 终目的n对腰椎滑脱患者来说,一个理想的手术应该包 括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位、滑 脱椎体与邻近椎体的融合。对伴有坐骨神经痛 或间性跛行的患者,一侧或双侧神经根减压是 必要的。但对轻度滑脱病人( 70 %) ,强力的完全复位会使神经和 腰骶丛紧张,加重神经功能损害,平均复位50 % 以上即为满意; 复位时滑脱椎体后缘增生骨 赘和滑脱椎体间的纤维组织包

4、括椎间盘必须切 除,否则不仅复位困难,而且复位后会压迫马尾 、神经根。如果复位仍困难,可部分切除骶骨 上关节面,造成一平台样结构,有利于术后稳定 脊柱; 避免一次性粗暴复位,术前应行一段 时间牵行复位再手术复位; 无论应用哪一种 复位,固定器械都应同时行椎间植骨融合术。 一般行椎体间或横突间植骨融合术,否则会致 复位失败,滑脱复发。n前路椎间盘切除,滑脱椎体复位,椎间植骨融合 术作为一种椎体融合术,曾被众多作者所采用, 认为可解除椎间盘病变,骨性愈合时间短,腰部 活动受限小,患者可早期活动,但前路手术位置 深,暴露困难,手术易伤及大血管、神经、输尿 管等重要脏器,尤其男性患者,可能并发阳萎;

5、椎体后结构病变无法解除,不能减压;而且由于 植骨块处于很大的压力和剪切应力下,容易形 成假关节,使滑脱复发。故其更多地用于后路 手术失败的补救措施。对滑脱的腰椎,可在直 视下以特殊的器械撬拔、挤压使其复位。椎间 植骨采用reebody 嵌入植骨块,并选用钢板螺 丝钉内固定,术后满意率达90 %以上。 n自1969 年Harrington 始创哈氏棒轴向撑开复 位,植骨融合术后,许多复位固定器械先后问世 ,如Steffee 椎弓根螺丝钉,开槽钢板,Dick 万 向节固定器,Luque 棒,CD 椎弓根螺丝钉器械 ,Schnollner 和长孔骶钢板,RF 系统, Knodt 器械等都曾尝试用于滑

6、脱的复位治疗。由于腰 椎生理弯曲的存在,临床病人多为50 岁以上, 有骨质疏松且需行减压术者,撑开器械难以全 部解决这些问题。椎弓根螺丝钉相比更符合生 物力学要求,强度高,可同时行减压术,无失去 附着处之虑,复位后可立即重建脊柱的稳定,有 利于植骨融合。自20 世纪70 年代以来就广泛 应用于脊柱滑脱,手术方法日新月异,疗效越来 越好,假关节发生率大为降低。手术注意以下几点:n1) 正确选择椎张根处的进针点。选择关节突 下1mm 的骨嵴处(Bone crest) ,理论上讲是横 突中部水平线与关节外缘线的交点理论上讲是 横突中部水平线与关节外缘线的交点,后者在 关节囊切除很容易辨认,Louis

7、 定标为水平线 经上关节突关节面下缘上方1mm ,垂直线为如 关节呈矢状则取其最外缘,如呈冠状则于关节 外1/ 3 做垂线。其他作者也各有不同的定位 方法,关键是术中能正确辨认小关节突、横突 、n骨嵴等解剖标志。 n(2) 螺丝钉进入方向对L2L4 椎体,螺 丝钉只需垂直脊柱重心线旋入,而L5 、 S1 椎体本身是倾斜的。进入方向应分别 向下10及3545偏移。同时S1 螺 丝钉还应向外有3545偏斜,以进入 髂骨翼,腰椎椎弓是内聚的,故腰椎螺丝 钉应向内偏斜1020。在实际操作 中,常先进1 根导针,在C 形臂透视下判 定位置,位置满意则循导针放入螺钉。 n(3) 椎弓根螺钉宜穿入椎体到对侧

8、皮质, 但应避免穿破皮质伤及血管,可通过导针 估算长度。在螺丝钉放入过程中,至对侧 皮质骨会有不同的手感。 n(4) 螺丝钉放入应一次完成,反复多次会 使钉道加宽,骨把持力下降。 n(5) USS、TSRH、CD、AF、RF、Roy2Camille、 Steffee 开槽钢板等均可选用,如果融合腰骶 椎,可选用Scholner 单孔骶钢板。根据各人不 同的腰骶关节弯曲的情况制作,安装钢板后两 侧交替或同时拧紧脱位椎弓根螺丝钉,即可牵 拉脱位椎体向后复位。脱位椎体与内固定物之 间隙即为其脱位距离,拧至间隙消失,即可完全 复位。各种内植物都有各自一套工具,在使用 时务必熟悉,手术中方可游刃有余。

9、n(6) 必须同时行椎体间或横突间植骨术, 如未行减压术,也可选用其他植骨方法。 (7) 采取积极措施减少术中出血。(8) 术后卧床36 周后逐渐起床活动。并发 症包括螺丝钉穿出椎弓或对侧皮质,损伤 神经、大血管;螺丝钉偏斜、进入深度不 足、多次重复安装等,致使骨把持力减弱 以及植骨不愈合的可能,发生率低而且是 可以预防的。TLIF SG InstrumentsTLIF SG Instrumentsn nDisc Removal & Disc Disc Removal & Disc Preparation InstrumentsPreparation Instrumentsn nNot Imp

10、lant Specific Not Implant Specific TLIF SG InstrumentsTLIF SG Instrumentsn nDisc Removal & Disc Disc Removal & Disc Preparation InstrumentsPreparation Instrumentsn nNot Implant Specific Not Implant Specific TLIF SG TLIF SG InstrumentsInstrumentsTray 1Tray 2Tray 3Osteotomes (8mm)StraightAngledCreate

11、Access WindowCreate Access WindowInitial Distract ionInitial Distract ionn n2-8 Dilator 2-8 Dilator (PLIF SG)(PLIF SG)n nSpreaders Spreaders (PLIF SG)(PLIF SG)Nerve Root RetractionNerve Root RetractionDisc RemovalDisc Removal Cup CurettesCup Curettes (10 Up Angle)(10 Up Angle)n nStraightStraightn nL

12、eft & Right AngledLeft & Right Angledn nStraight w/ TeethStraight w/ TeethDisc RemovalDisc Removal Ring CurettesRing Curettesn nStraight Straight (10 Up Angle)(10 Up Angle)n nAngledAngledDisc RemovalDisc Removal Down Biting CurettesDown Biting Curettesn nStraightStraightn nOffsetOffsetDisc RemovalDi

13、sc Removal ChondrotomesChondrotomes n nLeft & Right AngledLeft & Right AngledDisc RemovalDisc Removal RongeursRongeursStraight (4 & 6mm)Angled (4 & 6mm)Endplate PreparationEndplate Preparationn nStraight & Angled Straight & Angled OsteotomesOsteotomesBone GraftBone Graft Bone TampsBone TampsStraight

14、CurvedOffsetAngledTrial and Implant InsertionTrial and Implant InsertionVG2VG2手术探查手术探查发现神经根发现神经根 嵌压有几种因素嵌压有几种因素vv腰腰4 4神经根可被腰神经根可被腰4 4椎体椎体 后下缘骨赘压迫后下缘骨赘压迫vv腰腰5 5神经根可被腰神经根可被腰5 5椎体椎体 后上、下缘及其后上、下缘及其上关节突压迫上关节突压迫vv有时可能累及骶有时可能累及骶1 1神经神经 根根退变性滑脱症退变性滑脱症退变性滑脱症退变性滑脱症经椎弓根螺钉经椎弓根螺钉+ + 后外侧后外侧 植骨融合治疗腰椎植骨融合治疗腰椎 滑脱症示意

15、图滑脱症示意图前路和前外侧入路椎间融合前路和前外侧入路椎间融合峡部裂性椎体滑脱峡部裂性椎体滑脱峡部裂性椎体滑脱峡部裂性椎体滑脱L5L5双侧峡部裂双侧峡部裂行峡部修整行峡部修整植骨融合植骨融合峡部裂性椎体滑脱峡部裂性椎体滑脱峡部修整峡部修整植骨植骨+ +单椎体单椎体节段内固定节段内固定峡部裂性椎体滑脱峡部裂性椎体滑脱L5L5峡部裂伴峡部裂伴滑脱患者行滑脱患者行 经椎弓根内固定经椎弓根内固定+ +椎椎 管减压管减压+ +后外侧植骨融合后外侧植骨融合椎间融合椎间融合+ +内固定内固定+ +椎管减压椎管减压峡部裂性椎间不稳峡部裂性椎间不稳360360度融合（度融合（ PLIF+PLIF+后外侧后外侧 融合）融合）+ +椎弓根椎弓根 螺钉内固定螺钉内固定L5L5双侧峡部裂伴椎双侧峡部裂伴椎 间不稳间不稳