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1、乳腺癌放疗学乳腺癌放疗学 循证医学的结论循证医学的结论申文江申文江北京大学第一医院北京大学第一医院 100034100034 2009.62009.6Breast Cancer Incidence Rates per 100,000 Population, 1983-198821.232.346.356.162.589.2Top Ten Leading Sites of Cancer: Estimated New Cancer Cases and Deaths, Females, 2004Probability of Developing Invasive Cancer, 1996-19981
2、 in 2291 in 241 in 141 in 8乳腺癌的发病率、死亡率（1/10万）乳腺癌的发病率、死亡率（1/10万） 发病率死亡率发病率死亡率 北美141.1 29.8北美141.1 29.8 欧洲130.0 41.0欧洲130.0 41.0 中国18.7 5.5中国18.7 5.5 乳腺癌的诊断筛查乳腺癌的诊断筛查乳腺癌手术治疗乳腺癌手术治疗 观念改变：从：可耐受最大治疗观念改变：从：可耐受最大治疗“转变为转变为”最小有 效治疗最小有 效治疗” 保乳术：术前钼靶或MRI，排除广泛病变或弥漫微 小钙化灶；排除既往胸部放疗史或有活动性结缔 组织瘤保乳术：术前钼靶或MRI，排除广泛病变或
3、弥漫微 小钙化灶；排除既往胸部放疗史或有活动性结缔 组织瘤 保乳术：选择T2mm 占占78%，骨转 移，脑转移多，骨转 移，脑转移多，3年时远转达高峰年时远转达高峰 中位中位 T=2cm, 50%有淋巴结转移有淋巴结转移 多为多为G3（分化差），细胞增殖比例高，基 底细胞标志物细胞角蛋白（分化差），细胞增殖比例高，基 底细胞标志物细胞角蛋白（CK）5/6.17多为阳性多为阳性特点（特点（2） 三阴乳腺癌是基底样乳腺癌一个亚型，三阴乳腺癌一些临床特征直接三阴乳腺癌是基底样乳腺癌一个亚型，三阴乳腺癌一些临床特征直接-间接来源于基底样乳腺癌。但二者不完全同义，不能完全互换间接来源于基底样乳腺癌。但二
4、者不完全同义，不能完全互换 BRCA1 相关性乳腺癌也有上述表型和分子病理特征，之间可能存在一定相关性。相关性乳腺癌也有上述表型和分子病理特征，之间可能存在一定相关性。80%-90%的的BRCA 1 相关乳腺癌为三阴乳腺癌相关乳腺癌为三阴乳腺癌化 疗化 疗 三阴乳腺癌化疗有效率较高，但常规方案疗效差三阴乳腺癌化疗有效率较高，但常规方案疗效差 FEC（5-fu+表柔比星表柔比星+CTX）3贯序多西他 赛，疗效好贯序多西他 赛，疗效好 AC（多柔比星（多柔比星+CTX） 紫杉醇（） 紫杉醇（175mg/m2, Q3W4, vs AP（多柔比星（多柔比星+紫杉醇）紫杉醇 （紫杉醇）紫杉醇 （80mg
5、/m2, QW 12）。）。3年年DFS,AP组较好， 但组较好， 但5年时两组年时两组80% vs 81%（P=0.38）。）。DFS 3年及年及5年均以年均以AP好（好（ 87% vs 79%，P=0.37）三阴乳腺癌新辅助化疗三阴乳腺癌新辅助化疗 蒽环类药虽有一定有效率，但无远转生存 率及蒽环类药虽有一定有效率，但无远转生存 率及OS均较低，因为残留病灶有较高复发率均较低，因为残留病灶有较高复发率 铂类：使铂类：使DNA双链断裂，且难以修复，疗 效好。总有效率双链断裂，且难以修复，疗 效好。总有效率50% 大剂量化疗大剂量化疗CTX+Thio-Tepa有一定疗效有一定疗效靶向治疗靶向治疗
6、 EGFR过度表达过度表达54%，西妥昔单抗与紫杉醇有一定协同作用，西妥昔单抗与紫杉醇有一定协同作用 西妥昔单抗西妥昔单抗+DDP，厄洛替尼、达沙替尼正在试验中，厄洛替尼、达沙替尼正在试验中放疗放疗 BRCA1功能缺失的细胞对疗效敏感， 三阴乳腺癌在功能缺失的细胞对疗效敏感， 三阴乳腺癌在OS（67% vs 75%， P=0.096）、无远转生存率（）、无远转生存率（61% vs 75%，P=0.002),专项生存率（专项生存率（93% vs 99%，P=0.021)。局控率，三阴与 其他均。局控率，三阴与 其他均83%预后预后 Rakha: 1944例浸润性乳腺癌 中，例浸润性乳腺癌 中，1
7、6.3%为三阴乳腺癌。影 响预后的因素：为三阴乳腺癌。影 响预后的因素：T大小、大小、LN转 移、雄激素受体等。转 移、雄激素受体等。 HER1过渡表达生存率较差过渡表达生存率较差年轻病人年轻病人BCT 年龄是局部复发重要的和独立的预后（危险）因素年龄是局部复发重要的和独立的预后（危险）因素35岁的病人，瘤床补量，5年局部复发从 26% 降至 8.5%；60岁以上，补量使局部复发从 3.9%降 至 2.1%。减少复发补量为 16Gy35岁的病人，瘤床补量，5年局部复发从 26% 降至 8.5%；60岁以上，补量使局部复发从 3.9%降 至 2.1%。减少复发补量为 16Gy 内分泌治疗可减少局
8、部复发 35%；40岁以上 BCT 758例，内分泌治疗减少复发 53% 内分泌治疗可减少局部复发 35%；40岁以上 BCT 758例，内分泌治疗减少复发 53% （EORTC 22881/10882）（EORTC 22881/10882）老年乳腺癌放疗的作用老年乳腺癌放疗的作用 Hughes等：等：636例，例，70岁以上，岁以上，ER +, 早期乳腺癌，早期乳腺癌，5年局部区域复发率，单用年局部区域复发率，单用 TAM 4%, TAM+全乳放疗全乳放疗 1%（P 5cmT 5cm LNM 3个LNM 3个 2008 NCCN 强烈推荐 : LNM 1-3个 应予术后放疗2008 NCCN
9、 强烈推荐 : LNM 1-3个 应予术后放疗术后放疗的作用（术后放疗的作用（1） 大约大约3/4的复发出现在开始的的复发出现在开始的 5 年之内年之内 术后放疗术后放疗 5 年局控上获益是年局控上获益是 20%，若，若5 年内 有年内 有4 例病人复发，例病人复发，15年只有年只有1例死亡，使例死亡，使 15 年年OS 提高提高 5% 旧的放疗可能增加心、肺损伤，增加患者非 乳癌死亡率。放疗晚期毒性可能旧的放疗可能增加心、肺损伤，增加患者非 乳癌死亡率。放疗晚期毒性可能 15年 尚未消失年 尚未消失术后放疗的 作用（术后放疗的 作用（2） 早期乳腺癌（早期乳腺癌（T1-2, NO - N1a
10、，MO），根除局部病灶得到最大好处及长期生存。因 为淋巴结播散的可能性很低），根除局部病灶得到最大好处及长期生存。因 为淋巴结播散的可能性很低 Overgaard等等:LNM 4个应为高危；丹麦乳 癌协作组（个应为高危；丹麦乳 癌协作组（DBCG）认为淋巴结转移数目 不是）认为淋巴结转移数目 不是 PMRT 的标准和阈值，腋的标准和阈值，腋LUM（+） 的病人都是） 的病人都是 PMRT适应证适应证术后放疗的 作用（术后放疗的 作用（3） EBCTCG 2005 资料，不管资料，不管 LNM 的数目，的数目， PMRT 有相似的局部复发率和生存率，提出更强的局部区域治疗有相似的局部复发率和生存
11、率，提出更强的局部区域治疗 EORTC 22922/10925 , NCIC CTG（加拿 大国家癌症临床实验组）（加拿 大国家癌症临床实验组）MA20, SFRO （法放射肿瘤）（法放射肿瘤）CM1, 验证早期乳癌乳腺切除术后，比较区域放疗的优点和副作用验证早期乳癌乳腺切除术后，比较区域放疗的优点和副作用腋淋巴结区放疗（腋淋巴结区放疗（1） Du等：如等：如ALN未作治疗，乳腺癌相关死亡率增 加因子为未作治疗，乳腺癌相关死亡率增 加因子为 1.76% Strom等：单手术组，等：单手术组，ALN低中腋下低中腋下10年复发率年复发率 3%；术后放疗会使上臂水肿和腋窝纤维化增加一倍；术后放疗会使
12、上臂水肿和腋窝纤维化增加一倍 普遍同意的普遍同意的ALN放疗适应证：哨兵淋巴结放疗适应证：哨兵淋巴结+，而未进一步作腋清扫术，而未进一步作腋清扫术腋淋巴结区放疗（腋淋巴结区放疗（2） 局部进展期乳腺癌，未完成手术者，首选全 身治疗，再予放疗局部进展期乳腺癌，未完成手术者，首选全 身治疗，再予放疗 大多数病人先作哨兵淋巴结手术，有受累者 完成腋淋巴结清扫，即使某些病人愿作放疗大多数病人先作哨兵淋巴结手术，有受累者 完成腋淋巴结清扫，即使某些病人愿作放疗 EORTC、AMAROS 试验评估腋淋巴结受侵后，不同处理方法的结果，二年后报告结果试验评估腋淋巴结受侵后，不同处理方法的结果，二年后报告结果锁
13、骨上淋巴结放疗锁骨上淋巴结放疗 锁骨上淋巴结镜下受累的危险，较大的受腋淋巴 结转移数目的影响：锁骨上淋巴结镜下受累的危险，较大的受腋淋巴 结转移数目的影响：4个以上及第个以上及第3组受累，危险 超过组受累，危险 超过1520 锁骨上区放疗的副作用是肺尖受到照射及颈基底 部血管神经受到照射。每天锁骨上区放疗的副作用是肺尖受到照射及颈基底 部血管神经受到照射。每天2Gy,总量总量50Gy，副作用较低，副作用较低 锁骨上淋巴区与内乳淋巴区链接在一起，锁骨上淋巴区与内乳淋巴区链接在一起， EORTC22922/10925试验，将验证这一结论，试验，将验证这一结论， 2010年报告结果年报告结果内乳淋巴
14、结区（内乳淋巴结区（IMC）放疗）放疗 内乳淋巴结受累范围内乳淋巴结受累范围365，临床明显受侵 仅，临床明显受侵 仅2 IMC受侵取决于分期及肿瘤在乳腺的位置受侵取决于分期及肿瘤在乳腺的位置 根治术与扩大（切除根治术与扩大（切除IMC）根治术比较，并未改进疗效，且后者有更高毒性）根治术比较，并未改进疗效，且后者有更高毒性 IMC放疗的价值，至今没有充分随机试验结果放疗的价值，至今没有充分随机试验结果 对对IMC放疗的结果有不同看法放疗的结果有不同看法胸壁放疗（胸壁放疗（1） PMRT的病例，胸壁都会包括在靶区内的病例，胸壁都会包括在靶区内 广泛导管内癌行广泛导管内癌行BCT后，复发率高，应予
15、胸壁放疗；乳房切除术后降低复发风险后，复发率高，应予胸壁放疗；乳房切除术后降低复发风险 公认的胸壁放疗适应证为淋巴受累和高分级公认的胸壁放疗适应证为淋巴受累和高分级胸壁放疗（胸壁放疗（2） 胸壁放疗绝对适应证：切缘阳性及胸肌受累胸壁放疗绝对适应证：切缘阳性及胸肌受累 较少公认：浸润性小叶癌乳腺切除后，不论分期较少公认：浸润性小叶癌乳腺切除后，不论分期 EORTC10801及及IBCG82TM试验，浸润性小叶癌 乳房切除后不放疗，试验，浸润性小叶癌 乳房切除后不放疗，10年局部复发率年局部复发率18，对比 保乳术放疗为，对比 保乳术放疗为10 皮肤不在靶体积内，除去局部进展期乳腺癌，以 及皮肤受影响（皮肤不在靶体积内，除去局部进展期乳腺癌，以 及皮肤受影响（T4b-T4d）乳腺根治切除术后放疗结论乳腺根治切除术后放疗结论 术后放疗减小局部复发术后放疗减小局部复发70 术后放疗的指征和确定靶体积，较多依赖 预后因子及手术方法术后放疗的指征和确定靶体积，较多依赖 预后因子及手术方法 正确和放疗技术可使中、高危患者长期生 存率增加正确和放疗技术可使中、高危患者长期生 存率增加 综合
