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1、新形势下医疗机构的依法执业与医疗安全邹 健 律师 2014.12.14 长沙邹 健 律师湖南锐和律师事务所 执行主任湖南省卫生计生委 法律顾问湖南省律协医疗法律事务专业委员会 副主任科技部“科技列车湘西行” 法律专家湖南省卫生经济管理与政策专业委员会 委员相关研究u2006 省中医局课题 中医医疗机构市场定位研究u2008 国家中医管理局政策研究子课题中国中医师培养模式研究城市社区与农村部分u2010 省情决策咨询 湖南省医疗卫生公私合作模式研究u2010 校级青年基金 公立医院法人治理结构研究u2011 省政府委托专项 湖南新医改的进展与成效研究u2012 教育部社科规划基金 竞争性医疗服务
2、供给研究u2012 省中医局重大专项 中医在新医改中的作用研究u2014 教育部重大攻关专项 基本医疗服务法制化研究目录新形势新医改、侵权责任法、新行诉法依法执业政策要求、法规解读、案例解析新观念患者安全、质量改进、管理创新现状分析违法执业与医疗纠纷交织现实层面： “看病难、看病贵”仍是重大民生问题之一 公立医院改革进入深水区 医改蓝皮书:医改的突破口是医生职业化 立法层面： 多元化办医格局 事前审批为主事中事后监管为主!侵权责任法终结二元体制2010.07.01 侵权责任法 第五十四条 过错 第五十八条 推定过错 第五十九条 （药品、消毒药剂、医疗器械、不合格的血液）产品责任 第六十三条 医
3、疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。2009.12.27临床路径管理试点工作方案（卫医政发2009116号 ）2011.01.25 中医临床路径管理试点工作方案（国中医药办医政发20118号）2011.02.18最高人民法院关于印发修改后的的通知（法 201142号）医疗事故医疗损害 （知情权、医疗产品） 、过度医疗也是侵权!新行政诉讼法将给卫生执法带来压力2014.11.01全国人民代表大会常务委员会关于修改中华人民共和国行 政诉讼法的决定 第十八条 经最高人民法院批准，高级人民法院可以根据审判工作的实际情况，确定 若干人民法院跨行政区域管辖行政案件。 第二十六条 经复议的案
4、件，复议机关决定维持原行政行为的，作出原行政行为的行 政机关和复议机关是共同被告； 第五十二条 人民法院既不立案，又不作出不予立案裁定的，当事人可以向上一级人 民法院起诉。上一级人民法院认为符合起诉条件的，应当立案、审理，也可以指定其 他下级人民法院立案、审理。破解法院“地方化”、打掉“维持会”、解决“三难”目录新形势新医改、多点执业、侵权责任法、新行诉法依法执业政策要求、法规解读、案例解析.新观念患者安全、质量改进、管理创新现状分析违法执业与医疗纠纷交织Case2-1 李某 Vs. 某市八医院 李某于2008年1月因车祸外伤入住某市第八医院，期间有湘雅二医院专家参与会诊，因对医疗行为及其效果
5、有争议，2009年4月底，李某向长沙市芙蓉区法院提起诉讼，经省、市两级医学会鉴定，结论均不属于医疗事故，李某撤诉。2010年11月22日，被答辩人另行起诉，该案已于2013年5月23日经长沙市中级人民法院调解结案。2013年，李某向开福区法院起诉，认为湖南省卫生厅不履行行政管理职责（【2014】开行初字第73号），要求吊销参与鉴定专家医师资格证。 Key：会诊、鉴定回避Case2-2 “共同管理学科” 2005年4月，某医院与A公司签署“合作协议”，将“泌尿、计生、中医、 五官科”等诊疗科室组成所谓“共同管理学科”。A公司授权王某为代理人 ，王某另行注册B公司，A公司再次授权B公司全权代理执行
6、协议。 “共同管理学科”在医院内设立独立的诊疗场所、药房、收费处，并自行聘 用14名医务人员，其中9名为非卫生技术人员从事医卫工作。财务独立核算 ，收益归A公司所有。医院获得A公司投资款180万、171万余元设备及 6000余元医疗器械。 卫生局处罚： “罚款两千”（医院）， “责令停止、没收所得、罚款1万 ”（A公司）Key：出租承包科室、使用非卫生技术人员Case2-3 胡某 Vs. 怀化某医院 2013年11月，患者胡某因腰臀部胀痛僵硬并左下肢行走困难到怀化某医院 就诊，入院诊断为“行走困难查因：1.脊髓型颈椎病？2.腰椎间盘突出症？ ”。经相关检查，患者入住医院骨科三病室，采一级护理。
7、11月24日医院 告知家属拟行“经前路颈5椎体次全切、椎管减压，钢板内固定，钛笼植骨 融合术”，后于11月25日紧急取消手术，最终在11月28日上午实施手术， 术后诊断为“1、脊髓型颈椎病，2、C5/6椎间盘突出继发性椎管狭窄，3、 颈后纵韧带骨化症，4、颈椎退行性变，5、腰椎间盘突出症”。术后患者 病情恶化，于11月29日转入ICU治疗，目前仍需实时监护。 经查“经前路颈5椎体次全切、椎管减压，钢板内固定，钛笼植骨融合术” 属于手术分类规范中骨科“四类手术”第3项之“颈胸椎间盘脱出症及 颈椎病的手术”，某医院系二级医院，主刀医生系副主任医生。 Key：诊疗范围、手术分类及批准权限p突出问题
8、p违法表现 p主要原因2.1 医院管理年督导中发现的突出问题 片面追求经济利益； 管理人员及医务人员法律法规知识缺乏； 基础医疗质量管理薄弱； 医疗安全存在隐患； 抗菌药物临床应用不合理； 处方管理办法执行不到位； 医疗服务不方便患者； 不合理收费（均与依法执业意识相关）2.2 医疗机构存在的违法执业现象1、撤并或分立的机构未办理执业许可证变更或重新登记手续继 续执业（属无证执业）；买卖、转让、租借本单位执业许可证给他 人执业；使用过期、失效执业许可证执业。2、超登记科目范围、变更地点、名称、负责人执业，或基层医疗机 构以全科服务的名义擅自开设专科或开展专科性的诊疗服务。3、科室、业务用房租借
9、、承包或外包给非卫生人员执业或者允许其 以本单位名义开展诊疗活动。4、未经批准引进或聘用外地未依法办理变更登记的医师执业。5、使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。6、未经批准或备案擅自开展“义诊”。7、不按期申请执业许可证校验。8、不按规定处理医疗废物，污染周围环境；不严格遵守消毒管理办法，手 术器械未达到灭菌要求，甚至重复使用一次性使用的输液器和注射器。9、超越医疗机构技术能力开展手术等诊疗技术服务。违法开展鉴定胎儿性别等 违法技术。10、不了解急危病人的处置原则以及转诊的相关规定，延误救治、留滞病人或 转诊方式错误。 2.2 医疗机构存在的违法执业现象11、诊疗护理行为违反规范常规。1
10、2、医疗行为违反医疗卫生管理法规：（1）医师违反执业医师法发生第36-39条规定的15种违法行为（2）护士违反护士管理办法发生第27-29条规定的3种违法行为（3）违反医疗事故处理条例规定，发生第56-58条规定的11种行为（4）违反放射防护有关规定，受检者得不到应有放射防护2.2 医疗机构存在的违法执业现象u2011年11月15日公布数据显示，广东省公立医疗机构每年的医疗纠纷在2.5万到3万件，而其中走上司法诉讼程序的只有500到600件，仅占2%至3%，采取行政处理方式的也只有约1000件。u2011年，湖南省333家二级以上医疗机构共发生医疗纠纷3984起。u2014年，多起伤医事件2.
11、3 违法执业现象与医疗纠纷交织2.3 违法执业现象与医疗纠纷交织一、医德问题 红包、回扣 言语生硬、态度蛮横冷漠无情、无视病情变化、脱岗、责任心差Fg：2009.11 南京儿童医院医生“偷菜”事件 1、急诊及急救 2013.01. 海南人医 支纤镜 2、问诊及检查不全 2010.11 杨某 Vs 长沙某医院AVM 3、医源性感染 2010.06 宁某 Vs 衡阳某医院输血治疗后染丙肝 4、药量不当及输液反应 2013.07 邵阳某医院 胃复安过量 5、产科 2009.06 赵某 Vs 宁乡某医院 肩难产2011.03 袁某 Vs 株洲某医院 产瘫案 6、新生儿常规筛查漏查二、违反诊疗常规2.3
12、 违法执业现象与医疗纠纷交织 7、手术操作不当 2012.03 李某 Vs 娄底某医院 全髋关节置换 8、病理切片诊断失误 2010.08 余某 Vs 某肿瘤医院 乳腺癌9、医学美容乱象丛生 10、新技术开发风险 2007.08 许某 Vs 永州某院 VSD封堵术11、人体内植入物问题 2011.07 谢某 Vs 长沙市某医院 髌骨爪二、违反诊疗常规2.3 违法执业现象与医疗纠纷交织三、病历书写不规范1、门（急）诊病历记载不全 卫生部 2010年新版病历书写基本规范 第12条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 第
13、13条 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。2.3 违法执业现象与医疗纠纷交织2、出院后医嘱不明确 如骨科手术后，因出院时医嘱未写门诊随诊，定期检查，患者1年未取钢板，因应力性作用继发骨折而引起诉讼 。3、不保留病历原貌，任意涂改病历 涂改病历或重新改写病历，进入诉讼后为伪造证据的行为，改动者为直接责任人，情节严重者负法律责任 。三、病历书写不规范2.3 违法执业现象与医疗纠纷交织4、接诊病人交接手续不全 如外伤病人由急诊科处理转出时血压为80/60mmHg，患者意识清楚；而数分钟后转至某手术科室
14、血压为0mmHg，深度昏迷后死亡。而病史中对此的记载又不详细，未精确到分钟，患者死亡后，双方对急诊阶段抢救措施是否得当发生争议。三、病历书写不规范2.3 违法执业现象与医疗纠纷交织5、告知手续不全 病情发生变化或手术后可能出现的并发症，在施行手术前未及时履行告知手续 。Fg：扩尿道直肠损伤；化疗造成局部软组织溃烂；“套餐手术”三、病历书写不规范2.3 违法执业现象与医疗纠纷交织Fg: 2009.03腹股沟疝患者术中发现并发睾丸鞘膜积液，进行左斜疝修补术，同时行睾丸鞘膜翻转术。存在问题：1、增加术式没有告知；2、术中没请泌尿外科会诊；3、后果：术后睾丸回不到阴囊，疼痛。2.3 违法执业现象与医疗
15、纠纷交织 6、依据病人主诉即出具诊断 如仅依据患者主诉头部钝性外力致伤后听力丧失或下降，就诊断为“外伤性神经性耳聋”。这类诊断一旦成立，致伤者是要负刑事责任的 。三、病历书写不规范2.3 违法执业现象与医疗纠纷交织2.4 产生违法执业行为的主要原因1、法律意识淡薄，法律知识缺乏，对法律法规、规范常规重视不够，对依法改变现状认识不足。2.4 产生违法执业行为的主要原因2、依法行医的三种意识不强： 依法管理的责任意识； 维护患者权利意识； 依法行医，加强自律，维护权益的意识。2.4 产生违法执业行为的主要原因3、经济利益驱动，擅自扩大诊疗范围，不合理诊治，检查；使用违法药械；以不实宣传或义诊招徕病
16、人，追求不合理的经济利益。2.4 产生违法执业行为的主要原因4、对全科医疗和专科医疗的具体内涵理解不足，盲目开展专科技术服务。路在脚下，走向何方目录新形势新医改、多点执业、侵权责任法、新行诉法依法执业政策要求、法规解读、案例解析新观念患者安全、质量改进、管理创新现状分析违法执业与医疗纠纷交织3.1 医疗机构必须依法执业1、 医院管理评价指南 明确了依法执业六项考核内容： （1）严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 （2）建立健全各项规章制度和岗位责任制。 （3）加强各科室服务能力建设，提供与功能任务相适应的医疗服务。 （4）按照卫生行政部门核准的科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事 诊疗活动。 （5）专业技术人
