《内科学肺炎 PPT课件》由会员分享,可在线阅读,更多相关《内科学肺炎 PPT课件(77页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、肺 炎(pneumonia) 1 1医学医学目的和要求掌握对肺炎的分类和诊疗方法 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 了解其他病原体所致肺炎的诊断和治疗2 2医学医学定 义肺炎(pneumonia):是指终末气道、 肺泡及肺间质炎症。由于肺实质和肺间质 在解剖和功能上的区分不如其他器官清楚 ,因此肺炎也常包括肺间质的炎症,简单 而言是指肺实质的炎症。由病原微生物、 理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 细菌性肺炎是最常见的肺炎。3 3医学医学概 述 在抗生素发明及应用之前,肺炎的死亡率 较高,对人类的健康威胁较大,尤其是对儿童 和老年人;大多数的肺炎患者经过及时的诊治 预后良好。 WHO资料显
2、示肺炎为仅次于心血 管疾病的第2位死亡原因,在我国则居第5位。 抗生素的应用,肺炎的死亡率明显下降; 随着抗生素的不合理应用,病原菌发生着变化 ,其死亡率有上升; 细菌性肺炎占全部肺炎的半数以上。4 4医学医学概 述 肺炎的误诊率高达30%; 65岁是肺炎发生最高的人群之一 ; 临床上常见的症状有:畏寒、发热 、咳嗽、咳痰、胸闷、气急,肺部罗音 及影像学的表现; 不同类型肺炎的发病机制基本相同 ,主要是由于正常的呼吸道防御机制及 机体的免疫功能受到了损伤,病原体的 入侵机体而致病;5 5医学医学肺炎的发病过程咽部菌落 胃部菌落呼吸道吸入细菌的数量与毒性肺部防御机制肺 炎6 6医学医学v病原菌分
3、类了解分类有利于临床上对抗生素的选用7 7医学医学按病因及病原菌分类 (1) (一)病因分类:肺炎的病因以感染最常见,如 细菌、病毒、真菌、寄生虫等;其他还有理化 因素、免疫损伤、过敏及药物所致等。因此按 病因分类大致有以下几种:其中细菌性肺炎最 常见,占肺炎的80% 细菌性肺炎:如肺炎链球、金葡菌、肺克 、铜绿、流感嗜血杆菌 病毒性肺炎:如冠状病毒、腺病毒、合胞 病毒、麻疹、流感病毒8 8医学医学 非典型肺炎:如支原体肺炎、军团菌肺非典型肺炎:如支原体肺炎、军团菌肺 炎、衣原体肺炎炎、衣原体肺炎 真菌性肺炎:如白念珠菌、曲霉菌、放真菌性肺炎:如白念珠菌、曲霉菌、放 线菌线菌 其他病原体所致肺
4、炎:如立克次体、弓其他病原体所致肺炎:如立克次体、弓 形虫、原虫、寄生虫形虫、原虫、寄生虫 理化及过敏因素所致的肺炎:如放射性理化及过敏因素所致的肺炎:如放射性 肺炎、化学性肺炎等;肺炎、化学性肺炎等; 免疫因素所致的肺炎:免疫因素所致的肺炎:SLESLE9 9医学医学病原菌分布规律的变化:肺炎球菌的比例不断下降; 革兰阴性杆菌的比例不断增加:绿脓杆菌 、肺炎克雷白杆菌等; 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加: RASR等; 真菌发病率增加; 耐药菌株不断增加;1010医学医学病原菌的确定:标本送检:痰、胸水、血培养+药 敏等。支气管镜下刷检涂片革兰氏 染色找致病菌 BAL培养+药敏。1111医学
5、医学按发生的环境分类(2)(二)在细菌性肺炎中,近年来根据 肺炎发生的环境不同又分为社区获得性肺 炎(CAP)和医院内获得性肺炎(HAP) 。 CAP:是指患者在医院外发生的感染性肺 实质炎症。主要致病菌为肺炎球菌(40% );G-杆菌占20%(最常见为肺克);军 团菌有增加。1212医学医学HAP:是指患者入院时不存在、也不处于潜 伏期,而于入院48小时后在医院内发生的 肺炎。占全部院内感染的第3位。常见病菌 : G-杆菌所占比例高(50%);肺炎球菌 (30%);金葡菌(10%);常为混合感 染,耐药菌株多,病死率高;危重及老年 患者尤为难治。1313医学医学按解剖部位分类(3)大叶性(肺
6、泡性)肺炎: 即肺泡性肺炎:炎症经肺泡肺泡间孔 (Cohn孔) 肺泡肺段肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎球菌 X线显示肺叶或肺段片状密度增高实变阴 影1414医学医学右中叶肺炎1515医学医学按解剖部位分类(3)小叶性(支气管性)肺炎: 即支气管性肺炎(bronchopneumonia ):炎症经支气管细支气管终末细支气管 肺泡 多继发于其他疾病:支气管炎、支气管扩张 等 X线显示沿肺纹理分布的不规则斑点状融 合性阴影,边缘密度浅而模糊,无实变 征象,下叶常受累。1616医学医学治疗前治疗后 1717医学医学按解剖部位分类(3)间质性肺炎: 以肺间质为主的炎症; 呼吸道症状较轻,异常体
7、征较少; 累及支气管壁和支气管周围,有肺泡壁 增生及间质水肿; X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条 索状密度增高阴影。1818医学医学间质性肺炎1919医学医学2020医学医学肺炎的临床表现:病情轻重,取决病 原体和宿主的状态。咳嗽、咳痰(脓性痰或血痰) 发热(大多数有) 胸痛(伴或不伴) 重症见:呼吸快、鼻翼扇动、发绀。 肺实变时有典型的体征:如患侧肺浊音 、语颤增强和支气管管性呼吸音、湿罗 音;当并发胸腔积液时:患侧肺浊音、 语颤减弱和呼吸音减弱。2121医学医学诊断与鉴别诊断:依患者的症状与体征及X线胸片作出诊断 。与如疾病加以鉴别: 肺结核 肺癌 肺血栓栓塞症 急性肺脓肿 非感染性肺
8、部疾病:如间质纤维化、肺 水肿、肺不张等2222医学医学病情严重程度的评估:决定局 部炎症的程度、肺部炎症的播散和全身炎症 反应程度及如下因素: 病史:年龄65岁,原有基础性疾病; 体征:T 40 或 35 ,P 120 次/分,R30次/分,BP20 G/L或30次/分 PaO2 90 mmHg,保证重要脏器的供血,改善微循 环; (3)控制感染:对病因不明的重症感染患者,宜选用 强而广谱的抗菌素,待病原菌明确之后,再作调整 ; (4)应用糖皮质激素,尤适用于病情危重、全身毒血 症严重的患者; (5)注意水、电解质、酸碱平衡,及时发现紊乱并加 以纠正; (6)出现心功能不全表现的患者可加用强
9、心药物治疗 。4646医学医学肺炎球菌肺炎(9 )预后 预后较好;但重症患者或原有基础疾病、 免疫力特别低下、老年患者预后较差。预防 增强体质,提高自身免疫力,避免诱发因 素。同时对于高危人群也可接种肺炎球菌疫苗 加以预防 。目前已有纯化的荚膜抗原疫苗,可 使肺炎球菌的发病率明显降低,保护期15年 。4747医学医学葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎(staphylococcus pneumoniastaphylococcus pneumonia)4848医学医学葡萄球菌肺炎(1)病因与发病 机制 葡萄球菌肺炎:是有葡萄球菌引起的急性肺化脓 性炎症。病情较重,若治疗不当,病死率较高; 多见于原有全身疾病
10、或慢性肺部疾病的患者;或皮 肤疖、痈的细菌入血; 病菌可来源于呼吸道或血液; 分为金黄色葡萄球菌(金葡菌)及表皮葡萄球菌两 类; 致病物质主要是毒素与酶,对机体产生溶血、坏死 、杀白细胞及血管痉挛等作用而致病; 致病力可用血浆凝固酶来测定; 耐甲氧西林金葡菌株(MRSA)的出现。4949医学医学葡萄球菌肺炎(2)病理可引起肺部的多处实变、化脓及组织破 坏; 形成单个或多个肺脓肿; 细支气管因为引流不畅还可能形成气囊 肿。5050医学医学葡萄球菌肺炎(3)临 床表现起病急骤或隐袭,毒血症状较重; 寒战、高热,胸闷、胸痛、气急,呼吸困难; 咳嗽、咳痰,痰量多,脓性,带血丝或呈粉红 色乳状。 严重的
11、患者可出现成人呼吸窘迫综合症,休克 ,多脏器功能衰竭等。 体征:可有呼吸急促,紫绀,四肢厥冷,大汗 淋漓,肺部听诊可闻及多量的湿罗音和痰鸣音 ,心率增快等。 5151医学医学葡萄球菌肺炎(4)血常规示白细胞计数明显增高,中性粒细 胞计数和比例增加,核左移并有中毒颗粒 。 痰涂片和痰培养可见葡萄球菌。 X线显示肺段或肺叶实变,或呈小叶浸润 ,其中有单个或多发的液气囊腔,片状阴 影可伴有空洞及液平;X线的表现最大的 特征是病灶的多变性,进展迅速。5252医学医学5353医学医学治 疗5454医学医学葡萄球菌肺炎(5)本病的治疗强调早期清除引流原发病灶, 选用敏感的抗菌药物; 对于医院外感染的金葡菌
12、肺炎首先选用青 霉素G,通常用大于常规的剂量。由于近 年来葡萄球菌对青霉素的耐药性的比例的 增高,也可选用耐青霉素酶的半合成青霉 素或头孢菌素,同时合并使用氨基糖苷类 抗生素;5555医学医学葡萄球菌肺炎(6)万古霉素也是一理想的抗菌药物,尤其是对于 耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)有极好的疗效; 重度感染患者可合并应用抗生素治疗。如三代 头孢、氟喹喏酮类、红霉素、磷霉素及利福平 等; 本病的疗程应适当的延长。一般疗程24周, 如严重感染或合并脓胸等需48周甚至更长。 应注意复查患者的影像学改变及实验室细菌学 的检查。5656医学医学葡萄 球菌耐甲氧西林 葡萄球菌 (MRSA)对甲氧西林 敏感葡
13、萄球菌 (MSSA)表皮 葡萄球菌金黄色 葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%,故不考虑使用万古霉素新青II 头孢一代 氨基糖苷类病情相对较轻 但容易耐药5757医学医学常见G -杆菌肺炎(1)G-杆菌肺炎是HAP的主要类型; 常见的致病的G-杆菌有肺炎杆菌、绿脓 杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等; G-杆菌本身就是机体正常菌群的一部分 。在机体免疫力正常的情况下并不起病 ,而当机体免疫力低下的时候易于发病 。即所谓的“条件致病菌”;5858医学医学常见G -杆菌肺炎(2)G-杆菌肺炎的共同点在于肺实变或病变 融合,组织坏死后容易形成多发性脓肿 ,常双侧肺下叶均受累;也可播及胸膜
14、,引起胸膜炎。 G-杆菌肺炎的临床症状基本同前所述的 肺炎,确诊有赖于细菌学的检查。 5959医学医学常见G -杆菌肺炎(3)在治疗上,抗菌药物的选择在经验上要考 虑到常见的G-杆菌,也要参考细菌药敏检 查的结果,兼顾流行病学的调查结果; 绿脓杆菌可选用-内酰胺类、酶复合制剂 、氨基糖苷类、氟喹喏酮类、碳氢酶烯类 ; 流感嗜血杆菌可选用-内酰胺类、氨基糖 苷类、大环内酯类等;6060医学医学常见G -杆菌肺炎(4)肺克和大肠杆菌选用二、三代头孢菌素联合氨 基糖苷类抗生素,也可选用青霉素类联合氨基 糖苷类,或是氟喹喏酮类抗生素;若产ESBL者 ,则首选四代头孢菌素或碳氢酶烯类; 治疗G-杆菌肺炎
15、时,抗菌药物应该大剂量、长 疗程、联合用药,静脉滴注为主,辅以雾化吸 入;同时还需要营养支持,注意补充水分和充 分引流痰液。6161医学医学克雷白杆菌肺炎(Klebsiella Pneumonia)6262医学医学病因及发病机 制存在于人体上呼吸道 当机体抵抗力降低时进入肺内 多继发于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院 内感染 耐药菌株不断增加,并且产生超广谱酶 细菌具有荚膜6363医学医学病理大叶或小叶融合性病变,以上叶多见; 渗出液粘稠; 组织坏死、液化,形成单个或多发性脓肿 。6464医学医学临床表现起病急骤 寒战、高热、胸痛 痰为粘稠脓性,量多,带血,灰绿色或砖 红色、胶冻状 严重者可早期出现休克 预后差6565医学医学右上肺脓肿6666医学医学诊断临床表现 胸片 病原学检查6767医学医学治疗原则为第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类抗生素6868医学医学肺炎支原体肺炎(Mycoplasmal Pneumonia)6969医学医学病因及发病机 制最小微生物之一 通过呼吸道传播 吸附于呼吸道上皮细胞表面,抑制纤毛活动与 破坏上皮细胞 致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过 敏反应有关7070医学医学病理片状或融合性支气管肺炎或间质性肺 炎7171医学医学临床表现起病较缓慢 乏力、咽痛、纳差、肌痛 发热:可持续23周 阵发性、刺激性呛咳 咳少量粘液7272医学医学