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1、肺 炎(pneumonia) 1 1医学医学目的和要求掌握对肺炎的分类和诊疗方法 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 了解其他病原体所致肺炎的诊断和治疗2 2医学医学定 义肺炎（pneumonia）:是指终末气道、 肺泡及肺间质炎症。由于肺实质和肺间质 在解剖和功能上的区分不如其他器官清楚 ，因此肺炎也常包括肺间质的炎症，简单 而言是指肺实质的炎症。由病原微生物、 理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 细菌性肺炎是最常见的肺炎。3 3医学医学概 述 在抗生素发明及应用之前，肺炎的死亡率 较高，对人类的健康威胁较大，尤其是对儿童 和老年人；大多数的肺炎患者经过及时的诊治 预后良好。 WHO资料显
2、示肺炎为仅次于心血 管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。 抗生素的应用，肺炎的死亡率明显下降； 随着抗生素的不合理应用，病原菌发生着变化 ，其死亡率有上升； 细菌性肺炎占全部肺炎的半数以上。4 4医学医学概 述 肺炎的误诊率高达30%； 65岁是肺炎发生最高的人群之一 ； 临床上常见的症状有：畏寒、发热 、咳嗽、咳痰、胸闷、气急，肺部罗音 及影像学的表现； 不同类型肺炎的发病机制基本相同 ，主要是由于正常的呼吸道防御机制及 机体的免疫功能受到了损伤，病原体的 入侵机体而致病；5 5医学医学肺炎的发病过程咽部菌落 胃部菌落呼吸道吸入细菌的数量与毒性肺部防御机制肺 炎6 6医学医学v病原菌分
3、类了解分类有利于临床上对抗生素的选用7 7医学医学按病因及病原菌分类 (1) （一）病因分类：肺炎的病因以感染最常见，如 细菌、病毒、真菌、寄生虫等；其他还有理化 因素、免疫损伤、过敏及药物所致等。因此按 病因分类大致有以下几种：其中细菌性肺炎最 常见，占肺炎的80% 细菌性肺炎：如肺炎链球、金葡菌、肺克 、铜绿、流感嗜血杆菌 病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、合胞 病毒、麻疹、流感病毒8 8医学医学 非典型肺炎：如支原体肺炎、军团菌肺非典型肺炎：如支原体肺炎、军团菌肺 炎、衣原体肺炎炎、衣原体肺炎 真菌性肺炎：如白念珠菌、曲霉菌、放真菌性肺炎：如白念珠菌、曲霉菌、放 线菌线菌 其他病原体所致肺
4、炎：如立克次体、弓其他病原体所致肺炎：如立克次体、弓 形虫、原虫、寄生虫形虫、原虫、寄生虫 理化及过敏因素所致的肺炎：如放射性理化及过敏因素所致的肺炎：如放射性 肺炎、化学性肺炎等；肺炎、化学性肺炎等； 免疫因素所致的肺炎：免疫因素所致的肺炎：SLESLE9 9医学医学病原菌分布规律的变化：肺炎球菌的比例不断下降； 革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌 、肺炎克雷白杆菌等； 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加： RASR等； 真菌发病率增加； 耐药菌株不断增加；1010医学医学病原菌的确定：标本送检：痰、胸水、血培养+药 敏等。支气管镜下刷检涂片革兰氏 染色找致病菌 BAL培养+药敏。1111医学
5、医学按发生的环境分类(2)（二）在细菌性肺炎中，近年来根据 肺炎发生的环境不同又分为社区获得性肺 炎（CAP）和医院内获得性肺炎（HAP） 。 CAP：是指患者在医院外发生的感染性肺 实质炎症。主要致病菌为肺炎球菌（40% ）；G-杆菌占20%（最常见为肺克）；军 团菌有增加。1212医学医学HAP：是指患者入院时不存在、也不处于潜 伏期，而于入院48小时后在医院内发生的 肺炎。占全部院内感染的第3位。常见病菌 ： G-杆菌所占比例高（50%）；肺炎球菌 （30%）；金葡菌（10%）；常为混合感 染，耐药菌株多，病死率高；危重及老年 患者尤为难治。1313医学医学按解剖部位分类(3)大叶性（肺
6、泡性）肺炎： 即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔 （Cohn孔） 肺泡肺段肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎球菌 X线显示肺叶或肺段片状密度增高实变阴 影1414医学医学右中叶肺炎1515医学医学按解剖部位分类(3)小叶性（支气管性）肺炎： 即支气管性肺炎（bronchopneumonia ）：炎症经支气管细支气管终末细支气管 肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张 等 X线显示沿肺纹理分布的不规则斑点状融 合性阴影，边缘密度浅而模糊，无实变 征象，下叶常受累。1616医学医学治疗前治疗后 1717医学医学按解剖部位分类(3)间质性肺炎： 以肺间质为主的炎症； 呼吸道症状较轻，异常体
7、征较少； 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁 增生及间质水肿； X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条 索状密度增高阴影。1818医学医学间质性肺炎1919医学医学2020医学医学肺炎的临床表现：病情轻重，取决病 原体和宿主的状态。咳嗽、咳痰(脓性痰或血痰) 发热(大多数有) 胸痛(伴或不伴) 重症见：呼吸快、鼻翼扇动、发绀。 肺实变时有典型的体征：如患侧肺浊音 、语颤增强和支气管管性呼吸音、湿罗 音；当并发胸腔积液时：患侧肺浊音、 语颤减弱和呼吸音减弱。2121医学医学诊断与鉴别诊断：依患者的症状与体征及X线胸片作出诊断 。与如疾病加以鉴别： 肺结核 肺癌 肺血栓栓塞症 急性肺脓肿 非感染性肺
8、部疾病：如间质纤维化、肺 水肿、肺不张等2222医学医学病情严重程度的评估：决定局 部炎症的程度、肺部炎症的播散和全身炎症 反应程度及如下因素： 病史：年龄65岁，原有基础性疾病； 体征：T 40 或 35 ，P 120 次/分，R30次/分，BP20 G/L或30次/分 PaO2 90 mmHg，保证重要脏器的供血，改善微循 环； （3）控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用 强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整 ； （4）应用糖皮质激素，尤适用于病情危重、全身毒血 症严重的患者； （5）注意水、电解质、酸碱平衡，及时发现紊乱并加 以纠正； （6）出现心功能不全表现的患者可加用强
9、心药物治疗 。4646医学医学肺炎球菌肺炎（9 ）预后 预后较好；但重症患者或原有基础疾病、 免疫力特别低下、老年患者预后较差。预防 增强体质，提高自身免疫力，避免诱发因 素。同时对于高危人群也可接种肺炎球菌疫苗 加以预防 。目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可 使肺炎球菌的发病率明显降低，保护期15年 。4747医学医学葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococcus pneumoniastaphylococcus pneumonia）4848医学医学葡萄球菌肺炎（1）病因与发病 机制 葡萄球菌肺炎:是有葡萄球菌引起的急性肺化脓 性炎症。病情较重，若治疗不当，病死率较高； 多见于原有全身疾病
10、或慢性肺部疾病的患者；或皮 肤疖、痈的细菌入血； 病菌可来源于呼吸道或血液； 分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两 类； 致病物质主要是毒素与酶，对机体产生溶血、坏死 、杀白细胞及血管痉挛等作用而致病； 致病力可用血浆凝固酶来测定； 耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出现。4949医学医学葡萄球菌肺炎（2）病理可引起肺部的多处实变、化脓及组织破 坏； 形成单个或多个肺脓肿； 细支气管因为引流不畅还可能形成气囊 肿。5050医学医学葡萄球菌肺炎（3）临 床表现起病急骤或隐袭，毒血症状较重； 寒战、高热，胸闷、胸痛、气急，呼吸困难； 咳嗽、咳痰，痰量多，脓性，带血丝或呈粉红 色乳状。 严重的
11、患者可出现成人呼吸窘迫综合症，休克 ，多脏器功能衰竭等。 体征：可有呼吸急促，紫绀，四肢厥冷，大汗 淋漓，肺部听诊可闻及多量的湿罗音和痰鸣音 ，心率增快等。 5151医学医学葡萄球菌肺炎（4）血常规示白细胞计数明显增高，中性粒细 胞计数和比例增加，核左移并有中毒颗粒 。 痰涂片和痰培养可见葡萄球菌。 X线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶浸润 ，其中有单个或多发的液气囊腔，片状阴 影可伴有空洞及液平；X线的表现最大的 特征是病灶的多变性，进展迅速。5252医学医学5353医学医学治 疗5454医学医学葡萄球菌肺炎（5）本病的治疗强调早期清除引流原发病灶， 选用敏感的抗菌药物； 对于医院外感染的金葡菌
12、肺炎首先选用青 霉素G，通常用大于常规的剂量。由于近 年来葡萄球菌对青霉素的耐药性的比例的 增高，也可选用耐青霉素酶的半合成青霉 素或头孢菌素，同时合并使用氨基糖苷类 抗生素；5555医学医学葡萄球菌肺炎（6）万古霉素也是一理想的抗菌药物，尤其是对于 耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）有极好的疗效； 重度感染患者可合并应用抗生素治疗。如三代 头孢、氟喹喏酮类、红霉素、磷霉素及利福平 等； 本病的疗程应适当的延长。一般疗程24周， 如严重感染或合并脓胸等需48周甚至更长。 应注意复查患者的影像学改变及实验室细菌学 的检查。5656医学医学葡萄 球菌耐甲氧西林 葡萄球菌 （MRSA）对甲氧西林 敏感葡
13、萄球菌 （MSSA）表皮 葡萄球菌金黄色 葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用万古霉素新青II 头孢一代 氨基糖苷类病情相对较轻 但容易耐药5757医学医学常见G -杆菌肺炎(1）G-杆菌肺炎是HAP的主要类型； 常见的致病的G-杆菌有肺炎杆菌、绿脓 杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等； G-杆菌本身就是机体正常菌群的一部分 。在机体免疫力正常的情况下并不起病 ，而当机体免疫力低下的时候易于发病 。即所谓的“条件致病菌”；5858医学医学常见G -杆菌肺炎(2）G-杆菌肺炎的共同点在于肺实变或病变 融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿 ，常双侧肺下叶均受累；也可播及胸膜
14、，引起胸膜炎。 G-杆菌肺炎的临床症状基本同前所述的 肺炎，确诊有赖于细菌学的检查。 5959医学医学常见G -杆菌肺炎(3）在治疗上，抗菌药物的选择在经验上要考 虑到常见的G-杆菌，也要参考细菌药敏检 查的结果，兼顾流行病学的调查结果； 绿脓杆菌可选用-内酰胺类、酶复合制剂 、氨基糖苷类、氟喹喏酮类、碳氢酶烯类 ； 流感嗜血杆菌可选用-内酰胺类、氨基糖 苷类、大环内酯类等；6060医学医学常见G -杆菌肺炎(4）肺克和大肠杆菌选用二、三代头孢菌素联合氨 基糖苷类抗生素，也可选用青霉素类联合氨基 糖苷类，或是氟喹喏酮类抗生素；若产ESBL者 ，则首选四代头孢菌素或碳氢酶烯类； 治疗G-杆菌肺炎
15、时，抗菌药物应该大剂量、长 疗程、联合用药，静脉滴注为主，辅以雾化吸 入；同时还需要营养支持，注意补充水分和充 分引流痰液。6161医学医学克雷白杆菌肺炎（Klebsiella Pneumonia）6262医学医学病因及发病机 制存在于人体上呼吸道 当机体抵抗力降低时进入肺内 多继发于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院 内感染 耐药菌株不断增加，并且产生超广谱酶 细菌具有荚膜6363医学医学病理大叶或小叶融合性病变，以上叶多见； 渗出液粘稠； 组织坏死、液化，形成单个或多发性脓肿 。6464医学医学临床表现起病急骤 寒战、高热、胸痛 痰为粘稠脓性，量多，带血，灰绿色或砖 红色、胶冻状 严重者可早期出现休克 预后差6565医学医学右上肺脓肿6666医学医学诊断临床表现 胸片 病原学检查6767医学医学治疗原则为第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类抗生素6868医学医学肺炎支原体肺炎（Mycoplasmal Pneumonia）6969医学医学病因及发病机 制最小微生物之一 通过呼吸道传播 吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与 破坏上皮细胞 致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过 敏反应有关7070医学医学病理片状或融合性支气管肺炎或间质性肺 炎7171医学医学临床表现起病较缓慢 乏力、咽痛、纳差、肌痛 发热：可持续23周 阵发性、刺激性呛咳 咳少量粘液7272医学医学
