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1、子宫肌瘤 uterine uterine myomamyoma子宫肌瘤 1.掌握：子宫肌瘤的临床表现、诊断、鉴别 诊断及治疗方法的选择。 2.熟悉：子宫肌瘤的分类、肌瘤变性的类型 及其特点。 3.了解：子宫肌瘤的组织发生、发病因素及 子宫肌瘤合并妊娠。子宫组成一.定义 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤 ，由平滑肌及结缔组织组成。 子宫肌瘤好发年龄：常见于3050岁妇 女。子宫肌瘤二.病因 确切的发生原因不明（一）其发生可能与女性性激素相关（二）肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性（三）孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动、刺激肌瘤生长的作用（四）遗传因素子宫肌瘤三.分类 1. 按肌瘤生长部位分两类:子宫
2、体肌瘤子宫颈肌瘤2. 根据其与子宫肌壁的关系将其分为三类：肌壁间肌瘤(intramural myoma)浆膜下肌瘤(subserous myoma) 特殊类型：阔韧带肌瘤黏膜下肌瘤(submucous myoma)多发性子宫肌瘤较常见子宫肌瘤三.分类 子宫肌瘤三.分类 子宫肌瘤四.病理 （一）巨检1.实质性质硬球形包块 2.压迫周围肌纤维形成假包膜 3.多个融合，不规则形状 4.切面灰白色，漩涡状结构子宫肌瘤四.病理 （二）镜检 1.主要由梭形平滑肌细胞和不等 量纤维结缔组织构成 2.肌细胞大小均匀，排列成漩涡 状或棚，核为杆状 3.特殊类型富细胞性静脉内平滑肌瘤播散性腹膜平滑肌瘤子宫肌瘤五.
3、肌瘤变性 定义：肌瘤失去其原有 典型结构。 常见5种： 1.玻璃样变（hyaline degeneration）透明变性最常见 2.囊性变（cystic degeneration）子宫肌瘤五.肌瘤变性 3.红色变 （red degeneration） 多见于妊娠期或产褥 期 症状：急性腹痛、发 热、肌瘤迅速增大子宫肌瘤五.肌瘤变性 4.肉瘤样-恶变 （sarcomatous change) 发生率约0.4%0.8 多见于绝经后女性5.钙化（degeneration with calcification） 多见于血供不足的肌瘤子宫肌瘤六.临床表现 子宫肌瘤的临床表现主要和肌瘤部位、有无 变性相关
4、，而与肌瘤大小、数目关系不 大。子宫肌瘤1.月经改变2.腹部包块3.白带增多 （一）症状 4.压迫症 状5. 疼痛 6.不孕7.贫血六.临床表现 子宫肌瘤（一）症状 1.月经改变： 经量增多、经期延长、月经周期缩短最常 见 多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤。 原因：肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加， 影响子宫收缩，此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多、经期延长。可继发贫血子宫肌瘤如图：贫血貌（一）症状 2.下腹包块 肌瘤较小时在腹部触及不到肿块 当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大时可从腹部触及子宫肌瘤（一）症状 3.白带增多 肌壁间肌瘤使宫腔面积
5、增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多。 子宫黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓样白带。 若有溃烂、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道溢液。子宫肌瘤（一）症状 4. 压迫症状 尿频、尿急 排尿困难、便秘 肾盂积水 子宫肌瘤（一）症状 5.其他 常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重 肌瘤红色样变时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛 浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛 子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛 黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产子宫肌瘤下图：妊娠合并子宫肌瘤六.临床表现 （二）体征 取决于肌瘤 大小、数目、 部位、有无变性 （一）子宫增大，表面不规 则
6、单个或多个结节状突起（二）粘膜下肌瘤子宫均匀 增大，肌瘤脱出宫颈外口， 阴道内可见粉红色球形质硬 赘生物，有蒂深入宫腔内(三）浆膜下肌瘤可触及外凸 单个实质性球状肿块与子宫 有蒂相连子宫肌瘤七.诊断 （一）主要依据病史、症状及体征。 （二）辅助检查： 1.B超子宫肌瘤七.诊断 2.盆腔MRI：可准确判断肌瘤大小、数目和位 置子宫肌瘤七.诊断 3.宫腔镜检查粘膜下肌瘤子宫肌瘤七.诊断 4.腹腔镜子宫肌瘤八.鉴别诊断 （一）妊娠子宫1.妊娠者有停经史、早孕反应，子宫随停经月份 增大变软。2.肌瘤囊性变时质地较软应注意与妊娠子宫相鉴 别。3.借助尿或血hCG测定、B型超声可确诊。子宫肌瘤八.鉴别诊断
7、 （二）卵巢肿瘤1.多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧。2.注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别，肌 瘤囊性变与卵巢囊肿鉴别。3.注意肿块与子宫的关系，可借助B型超声协助诊 断，必要时腹腔镜检查可明确诊断。子宫肌瘤八.鉴别诊断 （三）子宫腺肌病1.子宫腺肌病有继发性痛经进行性加重，子宫多 呈均匀增大，很少超过3个月妊娠子宫大小。可有 月经改变2.B型超声检查有助于诊断。3.但有时可与子宫肌瘤并存。子宫肌瘤八.鉴别诊断 （四）子宫恶性肿瘤（1）子宫肉瘤：好发于老年妇女,生长迅速,多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血。子宫肌瘤八.鉴别诊断 （2）子宫内膜癌：以绝经后阴道流血为主要症状， 好发于老
8、年女性，子宫呈均匀增大或正常，质软 。宫腔镜检查，分段诊刮术可鉴别。子宫肌瘤八.鉴别诊断 （3）子宫颈癌：有不规则阴道流血及白带增 多或不正常排液等症状，外生型较易鉴别 ，内生型子宫颈癌应与子宫颈黏膜下肌瘤 鉴别子宫肌瘤八.鉴别诊断 5.其他 (1)卵巢子宫内膜异位囊肿子宫肌瘤八.鉴别诊断 5.其他 (2)盆腔炎性包块 (3)子宫畸形子宫肌瘤九.治疗原则 治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求， 及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑 （一）观察等待无症状肌瘤，特别是近绝经期妇女。每3-6个月一次随访，有症状再进一步治疗。子宫肌瘤九.治疗原则 （二）药物治疗 1.促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a
9、）长效剂：亮丙瑞林 2.其他药物高效孕激素拮抗剂：米非司酮子宫肌瘤九.治疗原则 （三）手术治疗 手术指征： 1.月经过多致贫血，药物治疗无效。 2.严重腹痛，性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭 转引起的急性腹痛。 3.体积大或引起膀胱、直肠等压迫症状。 4.能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因 者。 5.疑有肉瘤变。子宫肌瘤九.治疗原则 手术方式： （途径）开腹、腹腔镜或宫腔镜 1.肌瘤切除术：希望保留生育功能的。50%复发机率，约1/3患者需再次手术。 2.子宫切除术：适用于不要求保留生育功能或 疑有恶变者 术前行宫颈细胞学检查 围绝经期需排除合并子宫内膜癌 子宫次全切除术子宫全切除术子宫肌瘤九.
10、治疗原则 （四）其他治疗子宫动脉栓塞术宫腔镜子宫内膜切除术子宫肌瘤十.子宫肌瘤合并妊娠 粘膜下肌瘤 过大肌壁间肌瘤 宫腔变形 流产 子宫内膜缺血 分娩时产道梗阻子宫肌瘤课后小结 鉴别诊断症状 体征 妊娠子宫1.月经改变 增大 卵巢肿瘤 2.腹部包块 质硬 子宫腺肌病 3.白带增多 变形 子宫恶性肿瘤4.压迫症状 治疗原则5.疼痛 保守观察6.不孕 药物治疗7.贫血 手术治疗 子宫肌瘤课后思考题 （一）最常见的子宫肌瘤类型是A. 肌壁间肌瘤 B. 浆膜下肌瘤 C. 黏膜下肌瘤 D. 宫颈肌瘤 E. 阔韧带肌瘤 （二） 子宫肌瘤患者与临床症状轻重关系最 密切的是 A. 肌瘤大小 B. 肌瘤数目 C
11、. 肌瘤生长部位 D. 肌瘤与肌壁关系 E. 肌瘤有无变性 子宫肌瘤课后思考题 （三）患者 女性 45岁 G2P1 月经量增多5年 月经周期缩短 经期延长，伴乏力、心悸。妇科检查：子宫如孕3个月大小 ， 表面凹凸不平，子宫左侧可扪及6cm7cm6cm大小包块 质硬与子宫分不开 ，无压痛 。血红蛋白60g/L。 1. 根据上述症状应考虑下述何种诊断 A. 子宫内膜异位症 B. 卵巢实质性肿瘤 C. 多发性子宫肌瘤 D. 盆腔炎性包块 E. 巧克力囊肿 2. 为进一步确诊应首选进行何种辅助检查A. 宫颈细胞学检查 B. 宫腔镜 C. 腹腔镜 D. 盆腔B型超声E. 腹部CT 3. 进一步治疗为 A. 药物保守治疗 B. 单附件切除术 C. 子宫全切术 D. 广泛根 治术 E. 动脉栓塞术 子宫肌瘤谢谢谢谢 谢谢谢谢! ! ! !
