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1、1心理咨询心理咨询 临床案例分析步骤临床案例分析步骤浙江中医药大学临床医学系教授浙江省新华医院临床心理科主任陶 明 2心理健康的概念心理健康的概念A.心理活动过程一 致 （知情意）B.心理活动内容与 环境相协调（应对与适应）C.心理特征保持稳 定（动态发展）统一、有效 （内心体验）客观、真实 （观察与比较）常态、趋势 （发展性）3健康与不健康的限界健康与不健康的限界一 般 严 重 可 疑 明 确 可 疑 明 确 心 理 心 理 神经症 神经症 病 病 问 题 问 题 （倾向） （倾向）社会功能水平社会功能水平心理正常心理不正常 心理 健康心 理 无 问 题心理不健康4心理障碍的区分与内涵心理障
2、碍的区分与内涵心理活动性质心理活动性质心理诊断心理诊断心理过程心理过程心理特征心理特征心理活动正常心理正常心理不正常一般心理问题心理问题 严重心理问题心理活动异常心理生理障碍 神经症 性障碍神经症癔症应激相关障碍心境障碍分裂症病性性心理障碍人格障碍人格障碍5心理不健康的基本特征心理不健康的基本特征出现有临床意义的症状，可为心理和生理症状；心理反应的强度和持续时间往往过强或过长与个人的实际情况不相称；与现实的实际情况不相称；不能完全自控，感到痛苦或企求帮助；影响日常生活和社会功能；限制了个体心理的成熟与发展；6个案心理障碍分析程序个案心理障碍分析程序1.求助者一般情况与背景信息的收集2.求助者资
3、料的归纳与分析3.探明问题产生的原因4.心理测验的运用5.健康水平与社会功能的评估6.心理问题的分析与推论7.心理诊断的形成8.咨询目标的确定9.咨询方案的制定与实施10. 咨询效果的评价71 1、心理问题评估的基本步骤、心理问题评估的基本步骤 第一步：收集求助者的一般情况与背景信息1.身份信息：性别、年龄、职业、文化、经济 2.外观与行为的总体印象：相貌、衣着、姿势3.当前的主要问题4.求助者的感受与态度5.个人成长与既往经历6.家庭与社会关系心理问题评估 的基本步骤8第二步第二步 求助者资料的归纳与分析求助者资料的归纳与分析资料归纳资料归纳A A：1.咨询的主要内容社会功能：工作、学业、人
4、际关系、环境适应心理活动：认知障碍、情绪障碍、行为障碍2.对象的态度与感受、求助的动机强 度：感受越深刻、求助动机越强烈、咨询效果越好内 容：目标面向心理有效，目标面向处境失败心理问题评估 的基本步骤9第二步第二步 求助者资料的归纳与分析求助者资料的归纳与分析资料归纳资料归纳B B3.当前的社会功能状况及应激水平4.家庭关系与社会背景5.咨询师的感受与态度年龄相容：双方的年龄与经历相适宜性格相容：双方的性格与价值取向没有明显的冲突。内容相容：求助的问题与咨询员的知识与技能相符合心理问题评估 的基本步骤10第二步第二步 求助者资料的归纳与分析求助者资料的归纳与分析资料分析：资料分析：A Al对象
5、的选择1)人格无明显缺陷2)智能基本正常或接近正常3)言语交流无明显障碍4)真正有强烈的求助动机5)能与咨询员进行有效的情感交流6)能相互接纳，无明显的个性或价值冲突7)能面对自己的心理问题寻求解决策略心理问题评估 的基本步骤11第二步第二步 求助者资料的归纳与分析求助者资料的归纳与分析资料分析：资料分析：B Bl转诊处理1)有明显的病性症状；2)有严重的人格障碍或攻击行为倾向；3)与咨询员有明显的价值观念冲突；4)咨询内容超越咨询员的专业范围；5)求助动机不明确或不强烈；6)与咨询员之间有咨客以外的关系；心理问题评估 的基本步骤12第二步第二步 求助者资料的归纳与分析求助者资料的归纳与分析资
6、料分析：资料分析：C Cl心理问题性质的判断1)心理问题（一般与严重）2)神经症性心理障碍 心理诊断3)病性心理障碍l咨询范围的确定1)咨询的目标（近期、中期、远期）2)咨询的策略与技术3)咨询的方式与约定：时间、地点、费用、意外心理问题评估 的基本步骤13第三步、探明问题产生的原因第三步、探明问题产生的原因常见原因的类别l生物学原因 正常生理变化：生长发育、月经周期、衰老 脑和躯体疾病：外伤、感染、中毒、代谢障碍l社会性原因 战争、变革、恐怖事件、疾病流行、文化、道德l心理性原因认知因素 反应性：事件发生以后 受辱、受挫、重大损失； 预期性：事件发生之前 面临竞争（如：考前）； 广泛性：多个
7、事件同时或连续出现；心理问题评估 的基本步骤14引发心理障碍的原因：生物性因素引发心理障碍的原因：生物性因素器质性因素l常见原因 颅脑损伤：外伤、感染、中毒、缺血缺氧、变性退行、肿瘤 躯体疾病：感染、缺血缺氧、代谢障碍、免疫疾病、肿瘤 物质：毒品（致幻剂、麻醉品）、酒精、烟草、镇静剂l临床特征： 存在明确的脑或躯体器质性病理变化的证据。 急性发病者常常伴有意识障碍，慢性起病常常伴有脑衰弱症状 病程迁延者常常遗留有智能缺损或人格缺损。l心身关系： 先有器质性病变，症状往往发生的器质性病变严重阶段 器质性病变的程度与症状相平行， 器质性病变缓解，症状也能减轻。15引发心理障碍的因素：社会心理引发心
8、理障碍的因素：社会心理l存在明显的社会心理应激因素（创伤性）。l诱发的应激事件可以是群体事件或个体事件（创伤）l症状紧接在应激事件后出现。l症状的严重程度与心理应激程度相关。l症状的内容与应激事件密切相关。l症状大多短期达到高峰，随后逐步减轻。l症状的转变与社会支持及认知态度密切有关16引发心理障碍的因素：个体心理引发心理障碍的因素：个体心理l诱发因素仅为一般的生活事件（非创伤性）l发病与个体的认知因素和个性特征也明显相关。l症状与个体的认知因素和个性特征有关。l症状的表现形式相对固定、持久。l病程大多迁延持久，或反复发作，或逐步进展。l社会支持及个体认知态度对预后有一定影响。17探明心理问题
9、原因的途径探明心理问题原因的途径l分析途径 潜意识冲突l行为主义途径 反射行为学习l人本主义途径 马斯洛：需要层次论（受挫/不能满足） 罗杰斯：自我实现的需要（受挫/不能满足） 罗洛.梅：存在感与自由选择（意志与责任感丧失）心理问题评估 的基本步骤18探明心理问题原因的途径探明心理问题原因的途径l认知途径 认知 情绪 行为l生物医学途径 遗传 损伤l社会文化途径 经济发展水平：经济、教育、生活 社会稳定状态：动乱、冲突、变革、信念 社会支持关系：团体、亲友、家庭心理问题评估 的基本步骤19第四步、心理测验的运用第四步、心理测验的运用常用的测验工具.1l心理卫生综合评估 CMI、SCL-90、S
10、RHMS（自评健康）、CBCL（儿童行为 ）l生活质量评估 QOL、GWB（总体满意)l应激及相关问题评估 LES、DSQ、应付方式、社会支持l家庭关系与功能 家庭环境、家庭亲密度与适应性、家庭功能、婚姻质量心理问题评估 的基本步骤20心理测验的运用心理测验的运用常用的测验工具.2l抑郁相关问题评估 SDS、HAMD、GDS、CBQ（认知偏差）l焦虑相关问题评估 SAS、HAMA、IAS（社交焦虑）、STAIl认知与人格评估 认知偏差问卷、负性自动思维检测、MMPI、CPAIl自我意识与自尊评估 自我描述、自我和谐、自尊量表、缺陷感量表l心理控制源 内外控制源、婚姻控制源、卫生控制源心理问题评
11、估 的基本步骤21心理测验的意义心理测验的意义心理测验常常与文化背景有关。差异性，地域性，时效性，心理测验有赖于被试真诚的合作。心理测验的结果来源于与常模比较的结果。对心理测验结果的解释不能绝对化心理测验不能替代会谈、观察、史料分析， 仅凭心理测验的结果不能作出诊断。22第五步、健康水平与社会功能的评估第五步、健康水平与社会功能的评估 总体健康水平评估总体健康水平评估1.周期节律性2.意识水平3.暗 示 性4.心理活动强度5.心理活动耐受力6.心理康复能力7.心理自控力8.自信心9.社会交往10.环境适应能力心理健康十条标准心理健康十条标准23第五步、健康水平与社会功能的评估第五步、健康水平与
12、社会功能的评估 健康水平评估内容健康水平评估内容1.心理社会应激水平2.躯体健康水平3.心理健康水平4.个性心理特征（人格、智力）5.社会功能水平 职业能力 家庭能力 婚姻能力 人际沟通24第五步、第五步、心理问题的推论心理问题的推论l查找心理问题的核心症状 主要问题与主要症状l心理诊断的逻辑推理l确定是否适合心理咨询与转诊心理问题评估 的基本步骤25查找核心症状查找核心症状 对障碍进行系统分类诊断对障碍进行系统分类诊断操作步骤：1.识别主导性症状 一般心理问题：情绪烦恼 神经症性症状：感知、情绪障碍 病性症状: 幻觉、妄想、行为紊乱。26值得关注要点：值得关注要点：l具有典型意义的心理行为表
13、现起病形式：急 性 缓 慢病程进行：进行性、发作性、间隙性、周期性双极性（交替发作）症状表现：重复出现、交替出现、持续增加功能缺损：职业、生活、人际关系缓 解 期：症状消失否？功能恢复否？27值得关注要点值得关注要点l求助目的和行为目的：是解决主要症状/次要症状？行为：是主动求助/被动求助？态度：急切？诚恳？痛苦？l对心理症状的自知程度对症状的分析、辨认、控制能力对心理障碍的自我评估人格方面的自我评估28心理诊断的形成心理诊断的形成l一般心理问题： 与应激相关事件关系密切： 时间 程度 内容 情绪反应恰当： 性质 强度 持续时间 人格完整： 周围关系 无严重行为障碍： 日常表现29心理诊断的形
14、成心理诊断的形成l严重心理问题： 有明显的应激事件诱发，内容反映应激事件： 时间： 程度: 内容:可有危机性（严重）的现实冲突 不仅有情绪障碍，常常症状有泛化，可有某些神经症性症状 ，但持续时间短，不固定。 性质 强度 持续时间 人格和现实检验能力完整， 处理周围关系能力下降 可出现某些行为障碍，不造成严重后果。30心理诊断的形成心理诊断的形成l神经症性心理障碍： 与应激相关事件有关 时间持久 内容多样化 神经症性反应为主既（非危机性也非道德性） 症状多样性 个性因素突出 自控能力降低 症状迁延持久，反复波动； 人格无缺损，但周围关系亲密度降低31心理诊断的形成心理诊断的形成l病性心理障碍：
15、与应激相关事件关系不密切 具有病性症状 幻觉、妄想、行为紊乱 行为障碍显著 社会功能缺损。 人格改变 人际关系破坏。32心理问题的常见类型心理问题的常见类型1.一般心理问题2.神经症性障碍3.病性障碍 4.人格障碍5.智能缺损 情绪障碍认知障碍意志行为障碍个性特征障碍智力障碍33心理诊断原则心理诊断原则病因诊断优先（病因优先） 有明确病因的以病因诊断为主 急性事件迁延事件不明事件 生物因素社会因素心理因素严重性质优先（性质优先） 病性神经症性一般心理问题先前障碍优先（时序优先） 同等程度的障碍以先出现者优先诊断34咨询效果的评价咨询效果的评价l心理症状l生理症状l社会功能 职业能力 家庭能力 婚姻能力l个人态度 认知、情感、行为l社会关系 家庭 单位 亲友1.本人感受2.他人评价3.实际业绩4.日常活动
