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1、广医三院广州医学院第三附属医院 广州市重症孕产妇救治中心 李映桃 email：阴道助产术母体的并发症及防治广州医科大学附属第三医院广州医科大学附属第三医院 广州重症孕广州重症孕产妇产妇产妇产妇 救治中心救治中心李映桃李映桃 emailemail：内 容 一.会阴裂伤 二.血肿 三.阴道裂伤 四.宫颈裂伤 五.子宫破裂一、会阴裂伤 女性生产时产时 引起的撕裂伤伤是一种较较常见见的 会阴体损伤损伤 ，尤其是会阴体的撕裂，可引 起患者不同程度的肛门门控便功能障碍。当 然会阴侧侧切一样样可以引起括约约肌的损伤损伤 。4v侧切伤口延裂v阴道黏膜裂伤v宫颈裂伤v会阴裂伤I0 II0 III0撕裂分度 描述
2、 度会阴体或阴道粘膜浅表撕裂度阴道粘膜或会阴皮肤及深粘膜下组 织撕裂 度不全撕裂伴肛门扩约肌部分撕裂完全肛门扩约肌完全断裂 度完全性度撕裂伴直肠粘膜撕裂美国采用4级分类系统相关因素I 常规侧规侧 切 正中切开旁正中侧侧切 脚蹬位分娩 产产床，截石位 手术术助娩 产钳产钳 吸引器 医生处处理分娩经验经验相关因素 第产产程延长长 初产产 枕横或枕后位 麻醉：局部或硬膜外 孕妇妇年轻轻 使用催产产素 一期修复=解剖学修复=好外形和功能处理：注意消毒、止血，正确辨认其解剖组织 并及时正确缝合，有经验的医生，即使会阴 度裂伤的修补成功率也可达99%。手术修补原则：分层对合处 理：修补前 对对撕裂进进行评
3、评估 器械准备备 仪仪器 缝线缝线 通知助手 进进行适当麻醉 器械 海绵绵 阴道纱纱条 灌洗 爱爱利斯钳钳（二只） 持针针器 锋锋利带齿组织钳带齿组织钳 缝缝合：以3/0人工合成可吸收线缝线缝 合， 2/0人工合成可吸收线缝线缝 合 局部麻醉麻醉 进进行会阴部中央麻醉 局麻或会阴部阻滞或吸入 麻醉药药物 利多卡因 布比卡因 氯氯普鲁鲁卡因 髂腹股沟和 生殖股神经 阴部神经 阴蒂背部神经 阴唇神经 直肠下部神经 股后部皮下 神经会阴分支 尾骨和末端骶神经分支 髂腹股沟N 生殖股神 经的生殖支 股后部皮下 神经会阴分支 阴蒂背部神经 阴唇神经 坐骨棘 会阴神经 痔下神经 骶骨棘韧带 会阴阻滞 II
4、度裂伤缝合1、直肠粘膜修复 确定伤口的顶端 自伤口顶端开始缝合 以3/0可吸收线连续 或间断缝合 避免缝合到直肠粘膜 会阴度裂伤缝合术2、阴道直肠膈修复 自后部缝合直肠阴道筋膜 以2/0可吸收线连续缝合 目的是减少死腔，加强阴 道直肠膈 避免缝进直肠腔 3、括约肌修复 确定括约肌的末端 以 Alis钳钳夹 以2/0 微乔缝合至 少4点 不要牵拉过紧End-to-end repairOverlap repair重叠vs端端 肛门失禁: 从42%下降到8%（排气） 外括约肌缺陷： 从85%降低到15%Sultan AH et al 1999阴道修复 自阴道顶端上开始 使用人工合成可吸 收线缝合 关
5、闭处女膜痕 会阴体修复 间断缝合或阴道连续 缝合 对缺损进行评估关闭1 或2层 进行“冠状缝合”或 完全缝合 会阴修复 连续缝合关闭皮下 完全缝合至阴道内 打结 并发症 感染 裂开 血肿 直肠阴道瘘 肛瘘 会阴脓肿 肛门失禁 性交困难 会阴裂伤的手术修补术手术时机： 急应在胎盘娩出后 在患者的一般情况允许下立即进行 否则，修补也可推迟1224小时。缓分娩时撕裂修补术后伤口愈合不佳 ，或者产后会阴撕裂未被发现，即成为 陈旧性（度）裂伤。修补时间须待产 后6个月后。会阴裂伤手术缝合注意事项（1）修补完毕应常规做肛查：如发现有可吸收线 误缝入直肠腔内时，立即拆除重缝，以防发生 感染和引起肠瘘并发症。
6、 会阴缝合：会阴度撕裂者，缝合前用消毒液冲洗 伤口，直肠粘膜撕裂用细圆针000号可吸收线间断 缝合，缝线穿过直肠粘膜，并把线结打在肠腔内。 用Alis钳寻找、钳夹与拉拢肛门括约肌的两个断端 ，以1号可吸收肠线或粗丝线间断缝合2针，这是 度撕裂缝合的关键。然后缝合肛提肌，会阴深、浅 横肌及球海绵体肌等组织。会阴裂伤手术缝合注意事项（2）会阴裂伤手术缝合注意事项（3） 分层缝合：分娩后阴道壁松弛，术时应 仔细检查，认清解剖关系，按撕裂的大 小及深浅，将组织对合整齐，分层缝合 。如阴道壁撕裂较高，无法暴露，可于 顶端下方用可吸收线先缝合一针做牵引 ，然后于顶端上方0.51cm处缝合，以 防撕裂的血管
7、回缩出血形成血肿。 其他：在保证有效止血的前提下，缝线 不宜过紧过密，组织间不留空隙。 肌肉注射破伤风抗毒素（TAT）1500单位 应用抗生素 术后卧床，无渣饮食，保留导尿管5-7天 控制排便（建议1周） 术后第7天拆 线会阴裂伤术后处理 预防 避免助娩 必要时时用吸引器 避免侧侧切 在分娩过过程中保护护会阴 会阴随时间变时间变 化而变变薄 会阴热热敷或使用油性物质质按摩会阴 二、血 肿： 成因：因产程的延长、手术的干扰 ，有时产妇伴有血管性疾病，以至 阴道粘膜下组织过分的牵引而撕裂 、出血而形成外阴及阴道血肿。有 时因阴道或会阴撕裂的缝合不当， 留有死腔并有腔内出血而形成血肿 。处理：小的血
8、肿可以局部加压，如血肿不 长大，会逐渐吸收。对迅速增大的血肿 ，应在满意的麻醉下（硬外麻）切开血 肿，取出血块及积血，大8字在出血部 位缝合，并自血肿腔向外留置引流片， 引流片48小时内取出；对巨大血肿，清 除积血及血肿后，无法找到出血点，试 行缝合后仍有出血、渗血者，可用纱布 填塞法。巨大血肿栓塞术三、阴道撕裂： 包括表浅的粘膜裂伤直至深而累 及大面积的盆壁或盆底组织裂伤 。处 理：深层撕裂在恰当的暴露下迅速做大的 8字缝扎止血，然后找到撕裂部的顶端， 在超过顶端0.5cm做缝合，避免漏缝血管 形成血肿。对裂伤面积大、出血多的部 位缝合后应留置橡皮片以利引流并在局 部衬以纱布用手指加压10
9、20分钟，避 免再次发生血肿。对裂伤范围大而且有较多的弥漫性出血 难以缝合者，则以大纱条填塞加压止血 ，纱条可在24 48小时内取出，此种方 法少用，但在紧急情况下是行之有效的 ，纱条取出后一般不再出血，如无感染 ，裂伤生长迅速，一般2 3周可愈合。四、宫颈撕裂： 发生在胎儿过大、急产、 宫颈口未开全而强行做产 钳或对臀位助产的后出头 处理用暴力牵拉所致。一 般是纵行裂伤，常在3点或 9点，撕裂有时深达穹隆部 ，伤及血管可引起大出血 。环型裂伤是指子宫颈的 上下唇的内面因暴力而发 生环型撕裂翻出.（1） 纵行裂伤超过顶端0.5cm做间断缝合， 间距0.8厘米至距宫颈口0.5厘米止。（2）环型裂
10、伤少见，因撕裂的组织外翻，裂 伤上端无法窥见，无法用缝合法，必需用纱布填 塞法，将翻出的组织回纳后，迅即用纱布填塞阴 道的顶端及中端，同时用手在阴道内加压，助手 则在腹部将产后的子宫向下推压，在两者合力20 分钟下达到止血的目的。术前排空膀胱，术中用 宫缩素，术后用沙袋加压于子宫底并以腹带固定 并用抗菌素。沙条可在48小时后轻轻抽出。注意 在短期内不可做阴道检查处 理：创伤创伤TRAUMATRAUMA 宫颈裂伤宫颈裂伤CERVIX TEARCERVIX TEAR五、子宫破裂： 阴道助产技术很少导致子宫破裂，但 在内倒转时子宫收缩而强行手术有可 能发生子宫破裂。 处理：内倒转常规检查宫腔及宫颈， 如有子宫下段撕裂者应立即剖腹探查 ，撕裂规则者予以修补，不规则且出 血多休克者，行子宫切除术。
