抑郁障碍的诊治及特殊情况的处理

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1、卫生部重性精神疾病防治培训（双基班）必授课标准课件卫生部疾控局重性精神疾病防治培训国家师资组中国医师协会精神科医师分会 河北省精神卫生中心 张香云2013年4月抑郁障碍的诊治指定教材n中国精神疾病防治指南实用版精神病学分会，江开达/马弘主编北京大学医学出版社，2010，第一版nICD-10精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点范肖冬等译，人民卫生出版社*3内容与要求n掌握：抑郁发作和复发性抑郁的临床表现ICD-10诊断标准规范化治疗流程药物治疗原则与常用剂量，不良反应及处理自杀风险评估与处理n熟悉：疾病的整体特征特殊临床问题的处理抑郁发作的临床表现v抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起

2、，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状v多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性“抑郁障碍”概述“抑郁障碍”概述v抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。v抑郁症至少有10%-20%的患者可出现躁狂发作，此时应诊断为双相障碍。“抑郁障碍”概述n由一组症状（ICD-10要求至少4个以上）构成的临 床综合征，是抑郁发作的主

3、要临床相仅有个别症状（如心境低落，或思维迟缓）， 不能诊断为“抑郁障碍”nICD-10将抑郁发作的症状分为两大组，即典型症 状和其他常见症状还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特 征性症状，构成所谓抑郁发作的“躯体综合征 ”，有助于鉴别n2004年河北省精神疾病流行病学调查，显示抑郁症时点患病率为2.7%，终生患病率为4.7%，是精神疾病中患病率最高的疾病n农村低于城市；女性高于男性 典型症状n心境低落n兴趣和愉快感的丧失n导致劳累感增加和活动减少的精力下降或稍做事情即感觉明显的倦怠澄清“心情低落”n最近你的心情怎样？每天都这样吗？一天之中总是这样吗？有什么事情可以让你高兴起来吗？想过办法改

4、变这种心情吗？比如改变环境等？ 效果如何？这种情况有多久了？至少有半个月吗？n心情最不好到什么程度？有过很悲观的想法吗？若有，则转入自杀危险评估澄清“兴趣和乐趣丧失”n是否对什么事都不感兴趣？或觉得没意思？以前平时喜欢做什么？现在呢？有没有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？家务事还能做吗？可转入“精力下降”的问题有多长时间了？有至少半个月吗？这些日子每天都这样吗？澄清“精力下降”n觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？体力上感到累吗？休息后能好些吗？是否不想活动？或者感到自己变懒了？工作中觉得疲乏吗？日常活动有明显减少吗？家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢

5、？其他常见症状n澄清注意力下降最近记性有变化吗？是否觉得脑子变笨了？思考问题时脑子清楚吗？和别人谈话时能听懂别人的话吗？能跟上别人 的思路吗？有无反应很慢的感觉？能和以往一样做出决定吗？澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和无价值感、对前途无望感最近你是否觉得信心不足了？是否觉得自己变得不如别人了？总是回想一些不好的事情吗？经常感到后悔？ 或者责备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？澄清睡眠障碍n最近睡眠怎样？是入睡困难，还是很容易醒，还是醒的早？躺下后多久才能入睡？平时一般几点醒，现在呢？睡不着时都干什么？此时心情怎样？澄清食欲下降、体重下降n最近胃口怎样？

6、吃得少还是多？想吃吗？平时爱吃的还爱吃吗？n最近瘦了吗？明显吗？大概瘦了多少斤（多长时间之内？）自己感觉或者别人说你瘦了吗？澄清自杀并进行危险性评估n有过很悲观的念头吗，比如自杀？经常还是偶尔？想到具体的方式吗？为此做过准备吗？有过真正的行动吗？什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？对家里人说过吗？想让别人知道吗？n心情除了低落，还有别的不好吗？比如烦躁 ，焦急，或者特别容易发脾气？同时有出汗，心慌吗？最烦到什么程度？n身体上有哪些不舒服的感觉？检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？澄清焦虑、躯体症状等n以前身体上有什么重大疾病吗？n是否在服用其他药物？n有没有饮酒习惯？n有没有使用违禁药品

7、？比如？必须询问器质性和精神活性物质复发性抑郁的临床表现澄清以前是否有类似发作n以前是否有类似的情况发生过多少次？每次持续多久？哪次最重？到什么程度？和这次比呢？每次具体表现差不多还是不一样？每次发作都有什么原因吗？和季节有关系吗？一定不要忘记询问n以前有过心情完全相反的情况吗？ （就是说很高兴的阶段？）具体怎样的感觉？你一贯是这样的心情，或者性格如此吗？别人觉得你当时有点高兴过头了吗？抑郁发作的ICD-10诊断要点n典型症状至少2条心境低落兴趣和愉快感丧失精力减低或过度疲劳n其他常见症状至少2条思维或注意的能力降低自我评价和自信降低自罪观念和无价值感精神运动性迟滞或激越自伤、自杀观念或行为睡

8、眠障碍食欲改变/伴体重变化ICD-10诊断要点之症状学标准n符合症状学标准的症状中，如果有以下症状中的4条 ，则构成“躯体综合症”兴趣和乐趣丧失；对愉悦环境丧失反应；比平时早醒2小时以上；晨重晚轻节律；精神运动性迟滞；食欲明显下降；性欲明显下降体重下降（1个月内下降5%以上）n对符合者，应标明：“伴躯体症状”n躯体综合症表明“内源性抑郁”对症状的特别归类躯体综合症病程标准n符合症状学标准的临床相持续存在2周以上n轻度：2条典型症状+2条其他症状参考社会功能：日常工作和社交受影响，但能继续n中度：2条典型症状+4条其他症状参考社会功能：工作、社交、家务都相当困难n重度：3条典型症状+4条其他症状

9、（出现精神病性症状者属于重 度抑郁发作）参考社会功能：除有限范围，几乎不可能工作、社交、做 家务轻、中、重度的标准轻、中、重度的标准n轻、中度发作应标明：伴或不伴躯体症状n重度发作应标明：伴或不伴精神病性症状复发性抑郁的ICD-10诊断要点n既往有抑郁发作，无论轻、中、重度包含“心因性抑郁”、“反应性抑郁”、“季节性抑 郁”等n不存在符合躁狂诊断标准的发作但始终不能排除双相的可能性n要标明当前发作的程度，以及“伴或不伴躯体综合 症”抑郁障碍的鉴别诊断鉴别诊断应考虑3个方面：程度较轻者有时需与正常的心境变化相区别；已诊断为抑郁障碍应区别属何类型；尚需与其他疾病引起的心境障碍相区别l继发性抑郁障碍

10、l精神分裂症l心因性抑郁抑郁障碍的鉴别诊断继发性抑郁障碍脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引 起继发性抑郁障碍，与原发性抑郁障碍的鉴别要点：前者有明确的器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活 性物质史，体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相 应指标的改变前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，后者无意识 障碍、记忆障碍及智能障碍器质性和药源性心境障碍的症状随原发疾病的病情消长而波动 ， 原发疾病好转，或在有关药物停用后，情感症状相应好 转或消失前者既往无抑郁发作史，而后者可有类似的发作史抑郁障碍的鉴别诊断精神分裂症精神分裂症的早期常可出现抑郁症状，或在精神分裂症恢复

11、期出现抑郁，类似于抑郁发作，鉴别要点：精神分裂症出现的抑郁症状，其情感症状并非是原发症状，而是以思维障碍和情感淡漠为原发症状；抑郁障碍以心境低落为原发症状精神分裂症的病程多数为发作进展或持续进展，缓解期常有残留精神症状或人格的缺损；而心境障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗反应等均可有助于鉴别抑郁障碍的鉴别诊断心因性精神障碍心因性精神障碍中创伤后应激障碍常伴有抑郁，应与 抑郁症鉴别鉴别要点： 前者常在严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤性 事件如被强奸、地震、被虐待后出现，以焦虑、痛苦、易激惹 为主，情绪波动性大，无晨重夕轻的节律改变；后者可有促发 的生活事

12、件，临床上以心境抑郁为主要表现，且有晨重夕轻的 节律改变前者精神运动性迟缓不明显，睡眠障碍多为入睡困难 ，有与创伤有关的恶梦、梦魇，特别是从睡梦中醒来尖叫；而 抑郁症有明显的精神运动性迟缓，睡眠障碍多为早醒前者常重新体验到创伤事件，有反复的闯入性回忆、 易惊躯体疾病与抑郁障碍许多内科疾病伴有抑郁障碍。内科门诊患者具有抑郁障碍者占 12%36%。内科住院患者约1/3有中等程度的抑郁症状，11% 26%在住院初期呈现抑郁。当躯体疾病严重、疼痛或卧床不起 时抑郁症状尤为明显伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一 ，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中。抑郁症状也可能是 躯体疾病的一

13、种心因性反应；也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍躯体疾病与抑郁症状同时存在，相互影响。抑郁障碍常常会加重 躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，如冠心病、脑卒中 、肾病综合征、糖尿病、高血压等躯体疾病也会引起抑郁症状的加重。故需有效地控制躯体疾病， 并积极地治疗抑郁精神分裂症后抑郁障碍指出现于精神分裂症残留期的抑郁发作发生率大致为30%抗精神病药物的使用可能与分裂症后抑郁的发生有关，但并非全部精神分裂症本身可以伴有抑郁症状，而这种伴随症状可以随着有效 的抗精神病药物治疗而缓解预后较没有抑郁的患者差，主要是复发率高和自杀危险性高需要进行积极有效的干预，包括监护与药物治疗。SSRIs可能对半 数患者

14、有效。但其疗效不如抑郁症患者那样显著 由于不良反应的叠加以及安全性较差，经典抗抑郁药物应作为次选 。抗精神病药物也应尽量选用安全性较好的药物，一次处方量不宜 过大，以免患者采用处方药物自杀 n双相抑郁（尤其是首次发作为抑郁发作的患者）极易被误诊和不恰当治疗n误诊为单相抑郁的比率高，双相抑郁与通常所指的抑郁障碍（单相抑郁、心境恶劣）必须鉴别n一些研究发现为数不少的双相抑郁最初都被诊断为单相重性抑郁 双相抑郁的识别问题n抑郁：单相抑郁占50.7%双相49.3%( I型3.9%，II型45.3%)n40-50%的双相抑郁被误诊为单相n37%双相抑郁患者在曾有过一次躁狂或轻躁狂 发作后，在精神卫生机构

15、初次就诊时被误诊 为单相抑郁nBSDS ：60%双相抑郁被调查者最初被诊断为 单相抑郁双相抑郁的识别问题双相抑郁和单相抑郁的区别n双相抑郁多起病年龄小、多次抑郁发作、起病较 急、症状缓解较快n双相抑郁发作时情绪更不稳定、精神运动更迟滞 、睡眠时间长，出现体重减轻和激越的情况更为 少见n常伴情绪旺盛人格、心境障碍家族史n双相患者，抑郁发作次数更影响功能和健康n双相抑郁的误诊导致不恰当的治疗，严重影响患 者的预后n因误诊为单相抑郁而单独使用抗抑郁剂n单独使用抗抑郁剂会增加患者出现躁狂和快速循 环发生的风险，用药时间越长，出现快速循环的 风险越高n过早、过多使用抗抑郁剂，23%的患者成为或加 重了快

16、速循环发作 识别双相抑郁的重要性规范化治疗流程抑 郁 障 碍 规 范 化 治 疗 流 程药物治疗原则和常用剂量n提高有效率和痊愈率最大限度减少病残率和自杀率n提高生存质量，恢复社会功能n预防复发高复发性疾病，复发率50%治疗目标n药物治疗同样遵循“单一、足量、足疗程 、个体化”的基本原则n鉴于抑郁障碍与生活事件的密切关系，更 应注意适时、恰当的心理治疗n出于自杀风险防范，MECT也是重点考虑的 治疗方法药物治疗原则抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素： -既往用药史-药物遗传学-药物的药理学特征-可能的药物间相互作用-患者躯体状况和耐受性-抑郁亚型-药物的可获得性，药物的价格和成本问题n急性期：控制症状以尽量达到临床痊愈。单药治