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1、Waking people up to sleepOSA: A Cardiovascular DiseaseDr Glenn Richards MB ChB FRACPMedical DirectorResMed睡眠呼吸紊乱与心血管疾病SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09总结 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA)简述 OSA对心血管系统的急性慢性影响 OSA与： 高血压 心血管系统疾病 心律失常 充血性心力衰竭SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09睡眠术语 呼吸暂停 呼吸气流停止大于10秒 低通气 呼吸气
2、流小于正常的50%且持续10秒以上 阻塞性 由于上气道的塌陷 中枢性 由于呼吸中枢驱动的停止SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09 AHI 或 RDI 每小时发生呼吸事件的次数（用于判断严重程度） 微觉醒 从睡眠中的短暂觉醒 睡眠呼吸暂停综合征（SAS） AHI 至少为 5-15 并伴有睡眠呼吸暂停临床症状（ 响亮的鼾 声、可观察的呼吸暂停、睡眠中的躁动、晨起头痛、白天嗜睡 ）睡眠术语SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09SDB and cardiovascular disease ResMed 0
3、3 09开放的气道SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09气流受限SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09鼾声SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09呼吸暂停SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09Example of obstructive apnoeaSDB and cardiovascular disease ResMed 03 09鼻导管: 气流 (气流受限) 与 鼾声Piezo 传感器: 鼾声2个 Pi
4、ezo 呼吸动度绑带: 胸部及腹部呼吸 动度口部热敏电极: 口腔气流事件按钮内置体位传感器脉搏血氧监测仪: 脉搏, 血氧 与 描记器SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09Example of Obstructive Apnea - 2 Minute DisplaySDB and cardiovascular disease ResMed 03 09Picture of APAP machine and patientSDB and cardiovascular disease ResMed 03 09OSA的影响 反复发生的微觉醒导致睡眠“支离破
5、碎”，质量下降 导致白天易发生下列问题: 嗜睡与乏力 认知功能障碍 情绪焦虑 工作表现差 人际关系差 事故发生率高 生活质量下降SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09OSA的影响 流行病学研究表明只有1/3至1/4的睡眠呼吸紊乱患者有临 床症状(5% vs 15-20%). OSA的严重程度一般用AHI来判断，但AHI与睡眠呼吸紊 乱的临床症状或长期不良后果之间的相关性不强OSA最严重的不良影响是对于心血管系统 SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09OSA对心血管系统的急性影响 正常睡眠会引起血压的
6、下降 心率、每搏输出量、心输出量下降 外周血管阻力减少，交感神经系统兴奋性下降 由于下列原因，OSA引起心血管系统周期性的波动： 胸腔内负压增加 缺氧 反复出现的微觉醒SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09Example of obstructive apnoeaSDB and cardiovascular disease ResMed 03 09胸腔内负压 吸气时气道闭塞 增加的透壁压导致后负荷增加 增加的右室回心血量致使室间隔偏移，引起左室灌注量 下降 引起每搏输出量与血压的下降SDB and cardiovascular disease R
7、esMed 03 09缺氧 随着外周化学感受器对血气变化感应的进一步延迟，呼 吸暂停开始几秒后缺氧逐渐加重 呼吸气流缺失时，缺氧导致心搏徐缓 交感神经兴奋性增加，与缺氧的程度呈正比关系 呼吸暂停开始时，血管收缩且心率加快，在呼吸暂停终 止时达最快SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09微觉醒 增加的呼吸做功引起微觉醒，作为一种代偿机制来保证 气道重新开放，呼吸恢复 呼吸暂停终止时，微觉醒导致交感神经系统兴奋性增强SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09呼吸暂停终止 呼吸暂停终止时机体条件的突然改变，导致
8、每搏输出量、 心率、心输出量的增加，在缺氧情况下，动脉系统处于收 缩的状态 血压周期性波动 睡眠恢复后上气道塌陷再次发生 这样的过程在睡眠中可重复发生上百次，使得心血管系统 不能在睡眠中得到相应的休息，反而加重负担SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09SNS activation at apnoea terminationSomers et al: Clin Aut Res SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09Recurrent episodes of hypertensionSomers et
9、al J Clin Invest 1995SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09OSA对心血管系统的慢性影响 增加的交感神经系统兴奋性Narkiewicz et al 1998SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09OSA对心血管系统的慢性影响 应用CPAP治疗后交感神经兴奋性下降Narkiewicz et al Circulation 1999 SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09OSA对心血管系统的慢性影响发炎介质，凝血与氧化作用 心钠素水平增高（
10、发生OSA ），CPAP治疗后可恢复 (Kreiger 1991) 增高的纤维蛋白元水平 (Chin 1996) 及增加的血液粘稠度 (Nobilli 2000) 粘着分子表达增强，并且嗜中性粒细胞与单核细胞中产 生活性氧 . CPAP治疗后可扭转. (Dyugovskaya 2002) C反应蛋白（CRP） 与 白介素6（IL 6 ）增加，与AHI成 比例，并在使用CPAP治疗后降低 (Shamsuzzaman 2002 Yokoe 2003)SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09OSA对心血管系统的慢性影响血管内皮功能异常 OSA导致血管内皮
11、生长因子增加，经CPAP治疗后可扭转 (Lavie et al 2002). OSA导致 NO抑制，经CPAP治疗后可扭转 (Ip et al 2000) OSA导致内皮依赖性血管舒张功能受损 (Kato et al 2000). 前臂动脉阻塞后，充血反应与传导功能削弱，经CPAP治 疗后可扭转 (Imadojemu 2002)SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09小结 上述发现是初步的，但具有一致性 OSA 引起的炎症细胞与介质的改变可能会加速动脉粥样 硬化的形成 OSA 引起的血管内皮功能的改变，削弱了动脉血管的固 有收缩功能并预示内膜的损害
12、 OSA引起的改变经CPAP治疗后可得到扭转SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09高血压 睡眠心脏健康研究（SHHS) 研究揭示SDB、睡眠呼吸暂停 与高血压之间的关系Nieto FJ et al. JAMA 2000;283:1829-36. 对6132 受试者 (年龄 40 岁, 53% 女性) 进行了睡眠问卷调 查，测量血压及其它生理指标并进行家庭睡眠监测 研究发现，高AHI或者睡眠时血氧饱和度低于90%的受试者 出现高血压的几率大，呈剂量-反应关系.SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09Ni
13、eto FJ et al. JAMA 2000;283:1829-36.SDB与高血压SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09SDB 与高血压 前瞻性研究 Wisconsin Sleep Cohort Study， 709 受试者进行SDB， 血压及体质检查并询问病史后随访四年 相对于AHI为0 的基线, SDB 与四年后出现高血压呈现增 加的剂量-反应关系 SDB 是四年后出现高血压的预测指标Peppard PE et al. N Engl J Med 2000;342:1378-84.SDB and cardiovascular disease
14、 ResMed 03 09Peppard PE et al. N Engl J Med 2000;342:1378-84.SDB 与高血压SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09顽固性高血压 三种或三种以上降压药物联合应用后，仍不能使血压降 低到一定水平 Logan et al Journal of Hypertension Dec 2001 19(12) 2271-7 41名患者平均服用3.6种药物，进行睡眠监测 平均体重指数为 34. 96% 男性与 65% 女性患有 OSASDB and cardiovascular disease ResM
15、ed 03 09应用CPAP 降低OSA患者血压的疗效研究 60 患者被随机分配进行9星期的有效CPAP治疗或sub- therapeutic CPAP治疗 CPAP治疗前后进行PSM 与 连续血压监测 ( 19 hrs) 32 患者完成了研究，有效CPAP治疗组与sub-therapeutic CPAP 治疗组患者的AHI 分别下降了大约95 %与 50% 有效CPAP治疗组患者的平均动脉压下降了9.9+11.4 mmHg，sub -therapeutic CPAP治疗组的血压没有改变 白天及夜间的平均压、舒张压及收缩压都明显下降，约10 mmHgBecker HF et.al. Circulation 2003;107:68-73.SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09Becker HF. Circulation 2003;107:74-80.有效CPAP与sub-therapeutic CPAP 治疗后血压改变情况SDB and cardiovascular disease ResMed 03 09Becker hypertension graphBecker et al Circulation 2
