crbsi导管相关性感染零容忍

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1、导管相关血流感染的零容忍零容忍，顾名思义就是零度容忍， 不能容忍。“零容忍”口号作为言简意赅的流 行语，被人们用于更多的行业和领 域，“零容忍”政策也日益成为人 们关注和讨论的热点 百度一下 2007年6月美国第34届感染 控制年会(APIC) 提出新的理 念，要求对医院感染“零宽容”(zero tolerance) （1）感控目的是降低危险因 素，减少发病 （2）没有干预（新技术、新 方法、新流程），就没有改 变 （3）科学的感控方法：循证 感控2016-10-13Dr.HU Bijie5零感染是什么样子的？0 Deep Sternal CABG SSI in 24 months!What

2、Does Zero Look Like?导管相关性血流感染-CLABSI后果严重而又可预防的感染 定义患者在留置中央导管期间或拔出中央导管48 小时内发生的原发性血流感染，且与其他部位存 在的感染无关。（2008年启用）计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数CLABSI=- X 1000感染例 数中心静脉导管留置 日美国CDC2006-2007年CLABSI病原谱分布病原菌数量所占比例（%）凝固酶阴性葡萄球菌390034.1金黄色葡萄球菌11279.9粪肠球菌6275.5屎肠球菌9428.2其它肠球菌2652.3白色念珠菌6735.9其它念珠菌6695.9大肠埃希菌3102.7

3、铜绿假单胞菌3573.1肺炎克雷伯菌5634.9阴沟肠杆菌4433.9鲍曼不动杆菌2522.2产酸克雷伯菌990.9其它120110.5合计11428100.08造成CLABSI的污染源置管部位的表皮微生物侵 入皮下，并沿导管表面定 植于导管尖端；这是短期 置管最常见的感染路径 通过接触手、污染的液体 或设备导致导管或导管接 口直接被污染；某些较少见的情况下，其他部位的感染可能经血液 播散至导管 由于输入污染的液体导致CRBSI导管相关性血流感染的现状（USA）美国疾病控制中心报告 近300家医院提供的危重患者数据显示： 在ICU每1000个导管日中平均出现5.3个CRBSI病例，一 年为80

4、,000 患者。 死亡率从 0 到 35%, 取决于疾病的严重程度 评估所有的医院 每年250,000 个CRBSI患者 评估全部卫生保健体系 每年500,000 个CRBSI患者 其中，死亡率为12-25%高中低收入国家成人ICU患者CLABSI发病 密度（WHO）数据来源例/千插管日（95%CI）美国NHSN(2006-2008)2.1德国KISS（2004-2008）1.3系统评价/高收入国家（1995-2010 ）3.5（2.8-4.1）INICC/25个发展中国家（2003- 2008）7.4系统评价/包括中国在内的中低收入 国家（1995-2010）12.2（10.5-13.9）疾

5、病负担 增加住院日 欧洲：延长住院日4-14日 增加医疗费用 美国每例CLABSI增加医院成本3.6万美元 欧洲：每例42-13030欧元 美国每年损失90.6亿美元 英国5300万欧元 法国13000万欧元 导管相关性血流感染是最常见的ICU相关性 感染之一，也是临床上导致重症病患死亡 的最主要原因之一。 美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare 15:231-238 研究对象为门诊肿瘤患者 所有患者随访至插管后3个月或拔管 MSB组 176例 vs. 常规对照组167例（无菌手 套、小无菌巾） 基础疾病、免疫抑制状况、治疗干预和导管相 关感染危险因素(插管

6、时间、插管部位、导管腔 数、插管难度以及拔管原因)均具有可比性Raad II, et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-238n非MSB组67%导管相 关感染发生在插管后 2个月内，MSB组则 只有25%,P0.01, F精 确检验Raad II, et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-238每例MSB节约167美元，每年节约117万美元MSB的循证证据-RCT试验（2） 研究时间：2004年3月14日-2006年12月28日 研究地点：日本9个医疗中心普外科病房 研究类型：随

7、机对照 最大无菌屏障预防组（n=211） 常规无菌屏障预防组（n=213） 无菌手套 小无菌巾MSB不能降低导管相关血流感染MSB不能降低导管相关感染对Ishikawa等研究结论的6点质疑第一，样本量太少，按发病率2.4%，风险提高30%，至少需要7051例/ 组；若基于raad等报道的估算，至少需要421例/组 第二，没有对9个医疗中心的影响进行控制 第三，没有描述随机方法（每个中心、每个分组） 第四，使用的导管相关感染的监测定义究竟是NNIS定义，还是NHSN 定义，描述不清楚（CRBSI/CLABSI） 第四，没有提供使用最大无菌屏障预防的依从性和正确性的数据。提 供的数据只是9个中心中

8、的8个常规使用最小屏障 第五，没有提供中央导管置管的地点，究竟是在手术室还是在病房？ 51%的患者是因为外科手术插管 第六，只有30%的患者插管采用Seldinger，该技术在西欧和美国已经 十分普遍，使用大无菌巾和无菌手术衣就是为了预防长导丝的污染。 而该研究70%的患者使用的是据称“直接穿刺”（direct puncture method ）的方法，显然该技术不需要导丝，这就使得该研究与在其他医疗机 构开展的研究没有可比性。中心静脉导管（CVC）的置管部位1.在选择置管部位前，须权衡降低 感染并发症和增加机械损伤并发 症（如气胸、刺入锁骨下动脉、 锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭 窄、血胸、血

9、栓形成、空气栓塞 ，置管错位）的风险。（A） 2.对于成人，避免选择股静脉作为 穿刺点。（A） 3.成人置入非隧道式导管选择锁骨 下静脉（IA） 4.血透或终末期肾病患者，避免使 用锁骨下静脉（IA）Crit Care Med. 2012 Aug;40(8):2479-85争议？皮肤消毒在进行外周静脉置管前使用消毒剂(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮肤。在进行中心静脉置管和外周动脉置管以及更换敷料时，使用浓度大于0.5%的洗必泰消毒皮肤。尚无关于2个月内婴儿应用洗必泰的安全性及有效性的建议。导管插入核查表 checklist 导管的类型？ 选择中心静脉导管腔数？ 导管安置的部位是？

10、为什么不选择锁骨下静脉 ？ 留置中心静脉导管的指针 是什么？ 置管前是否进行了手卫生 ？ 使用下列哪些防护用品？ 置管时使用下列哪种皮肤 消毒剂？置管后穿刺部位敷料的应用 当置管部位敷料出现潮湿、松弛 或者有明显污染时应及时更换。 对于短期中心静脉导管置管部位 的敷料，应每2天更换一次用纱布 敷料，每7天更换一次短期CVC置 管部位的透明敷料，儿童除外。 隧道式或植入式CVC置管部位更 换透明敷料的频率不应超过每周 一次（敷料有明显污垢或者松弛 时例外），直到置管部伤口愈 合。纱布敷料VS 透明敷料 看不见见 导导管固定不牢固 换药换药 次数多看得见见 透气 固定牢靠 节约节约 人力感染率无显

11、显 著性差异置管后导管的更换 外周留置针 成人72-96h更换一次，儿童有临床指针时更换 CVC,PICC,及透析导管 不常规更换导管，有临床指针时更换 动脉导管和压力传感器 不常规更换动脉导管 一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次 ，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗 装置和冲洗液）导管维护输注装置的更换 对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患 者，不必在96小时内更换连续给药装置， 但至少每7天更换1次（A类） 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应 在开始输注24小时内更换输液管（B类） 根据制造厂的建议，输注异丙酚时应每6或 12小时更换输液瓶时更换输液管。导管维护使用无

12、针接头使用无针连接系统接入静脉输 液管 使用无针连接系统时，分隔膜 式输液接头要优于机械阀输液 接头，因为机械阀接头可增加 感染风险。（II类） 通过使用适当的消毒剂(洗必 泰、碘伏、碘酒、或70%酒精) 擦洗接头（IA类）使用正压接头增加CRBSI风险 *2005年1月引入正压无针接头 #2005年9月分隔膜接头完全取代正压接头正压无 针接头分隔膜 接头输液接头的发展，临床意义2000分隔膜接头年代1970肝素帽机械阀 （无针正压接头）20051980钝针连接 分隔膜第一代针刺伤率 医护人员安全高高低CRBSI 导管相关性血流感染率 病人安全低51-1992PRN1992年 美国职业安全与保

13、健 管理总署（OSHA）建议所有医疗器械都要采取 适当的“工程设计”来帮助医 护人员避免血源性暴露1992-2001PRNMVSS2001年针刺安全和预防法案 The Needle stick Safety and Prevention Act无针连接系统的使 用成为强制要求2010年FDA 警告信正压机械阀需要做上市 后临床再验证以评估带 来的CRBSI风险2011SS2011年CDC预防血管内导管相关 性感染的指南正式将分隔膜接头的 使用列入指南推荐2001-20102008年CDC提示MV存在增加 CRBSI风险 PRNMVSS输液接头的发展，临床意义MV = 机械阀 SS = 分隔膜

14、PRN=肝素帽导管维护冲封管 首选单剂量小瓶及预 充式冲洗器进行导管 冲封管 降污染 防止针刺伤 高效率导管维护冲封管 对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操 作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌 药物溶液封管。（）p研究中的大多数都是针对数量 相对较少的高风险患者进行的， 例如血液透析者，新生儿，或者 中性粒细胞减少的肿瘤患者 p抗生素包括万古霉素、庆大霉 素、环丙沙星、米诺环素、丁胺 卡那霉素、头孢唑林、头孢噻肟 和头孢他啶 p尚无被FDA批准上市的配方，大 多数的配方均来自医院药房。中国的研究浙江医院 东南大学附属中大医院 北京协和医院 武汉大学附属中南医院 浙江省人民医院

15、 华西医院 中山大学附属第一医院背景： 2010年3月10日，卫生部启动了“医院感染控制”项目 ，主要目的是探寻的预防ICU患者导管相关性血流感染的 有效措施，同时提提高患者安全。共7家综合医院参与了 “医院感染控制”的项目.研究介绍题 目: ICU住院患者中心静脉导管相关血流 感染（ CRBSI）的防控策略研究研究目的: 探索减少ICU住院患者导管相关血流感染的有效措施目的明细: 评估应用预充式导管 冲洗器(PosiFlush)冲洗导管、Q -syte为接头 联合应用对CRBSI的影响研究结果CRBSI 从 12.2降至3.37, U=4.36,P=0.0003. 12.2 3.37 12.2 3.37 Phase IPhase II总例数238381感染例数3012总导管日24563562CRBSI发生率12.23.4P=0.0003 67891112123456研究结果10月份每千导管日Phase I BaselinePhase II Data after interventionTraining研究结果 医疗费用P= 0.974 P= 0.967结果 CRBSI发生率从12.2降至3.37，有显著性差异 干预后患者的每日医疗费用和总医疗费用总体有下 降趋势，统计学上无差异性 CRBSI患者在下列因素上明显与非感染者有差异性 导管留置时间 穿刺次数 血液制品的输注