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1、消毒供应中心质量管理及实施效果探讨消毒供应中心质量管理及实施效果探讨梁云霞 于翠香 邓娟 吴可萍 柯秀钰 魏旺荣 史艳梅中国实用护理杂志 2006 年 8 月 11 日第 22 卷第 8 期中旬版【摘要】目的目的 探讨医院消毒供应中心以广东省消毒供应中心评审验收标准为指南进行质量整改和管理(以下简称为新标准)的效果。方法方法 以新标准为指南制订可行的整改计划，包括对硬件改建、设施增置、人员培训、完善制度和职责!质量标准!工作流程及严格的 PDCA 质量控制方法等。结果结果 按照新标准对问题进行整改和质量监控。结论结论 通过全面质量整改和质量监控,使供应室质量有了根本性的改变,基本达到了新标准的
2、要求,并顺利通过评审验收。【关键词关键词】 消毒; 质量管理; 效果 供应室是医院物品的消毒供应中心，是防止院内感染，确保医疗安全的重要部门。我院供应中心于 2002年 10 月建成使用,建筑面积约 900m2，虽有基本区域划分和设施，但距新标准要求相差甚远，因此，在 2004 年 10 月在省厅专家组对我院供应室评审时,现场提出存在的诸多问题，并未予通过。随后我们以新标准为指南，按照 PDCA 管理循环持续质量改进，从而使供应室的质量有了根本性的改观，于2005 年 4 月 29 日再次评审时以优异成绩通过验收，成为广东省第一家按照新标准通过验收的三级医院,现报道如下。整改前存在的问题整改前
3、存在的问题1.规章职责不健全，工作流程不规范，记录和资料不完整，质控方案不完善，没有应急预案和质量标准1。2.管理监控不到位，管理体系不健全，职责不清，没有质控小组，更没有对质量严格监控。3.专业素质较低，培训不到位，业务知识欠缺2。4.质量意识不强，无菌观念淡漠，器械清洗、包装和装载质量不符合要求。5.收发运输物品未按无菌要求。6.环境布局不合理，各区域分隔不明显，没有实际屏障；双扉门传递窗和缓冲间、敷料打包间、人流物流未分开，存在交叉污染情况。7.设施不配套。没有超声洗涤机、蒸馏水机、电脑、干手机、接物台、针头冲洗器。其中打包台、刷洗池、洗手池、物品传递车、下收车、储物架和盛物筐不能满足使
4、用，必要的防护设施不到位。整改措施整改措施1.健全组织管理架构，确保质量监控。(1)由业务副院长及护理部主任主管供应室工作。(2)成立了以护理部为主的重点区域质控组对供应室的质量加强监控。(3)科护士长负责指导供应室护士长具体落实整改和质量检查。(4)成立了以护士长为组长，以各区护士为主的科室质量控制小组。2.完善规章制度，规范工作流程。为使各项工作更加规范化，并使大家在工作中有章可循，以新标准为指南，参照 2000 版供应室消毒技术规范，结合外院先进经验和自己的实际情况，反复修订和完善了以下制度，并强调认真落实。(1)规章制度和岗位职责。完善的制度，如消毒隔离、各区管理、物品管理、下收下送、
5、卫生清洁、安全检查、交接班、无菌物品监测、灭菌器监测等 17 项。明确了各级人员职责、护士组长及洗涤班、消毒班、包装班、收发班职责等共 18 项。(2)工作流程和质量标准。规范的工作流程,如灭菌器和洗涤机的操作流程、各类器械清洗流程、各类包包装流程、收发物品流程、各区穿脱隔离衣流程等共 17 项。各类质量标准及监控方法，如器械清洗质量、包装质量、装载质量、灭菌物品质量、空气监测和灭菌器监测质量标准等共 10 项。(3)应急预案。突发事件中的应急处理预案,如停水、停电、停气、灭菌器出现故障、院内大型抢救和针刺伤职业暴露等 6 项预案，体现了安全和职业防护。3.完善各种监测和管理登记。根据需要健全
6、了管理登记本 15 个，如空气、灭菌器、无菌物品监测、灭菌器运行、安全检查、交接班记录等，要认真记录所做的工作,所有记录表格化。对持续质量改进起到了重要作用。4.严格质量监控,坚持持续质量改进。(1)按照新标准要求制订了可行的质控方案，加强了质控力度，重视基础质量、环节质量和终末质量的监控，特别抓好环节质量的监控。(2)强化供应室区域管理，充分发挥护士组长的作用，确保护士组长工作负责制的落实，按照质量标准，每日做好本区的质量自控，并督促制度职责和各项流程执行。(3)护士长坚持每日对工作质量进行抽查，每周进行全面检查，科护士长不定期到科内进行检查。(4)护理部不定期对供应室工作质量进行检查，每月
7、将供应室作为重点区域进行质量检查。(5)按要求每月对室内空气、灭菌物品、物体表面和工作人员的手进行细菌监测。(6)按要求对灭菌器做生物监测和每炉的 BD 试验。(7)抓服务满意度，一切围绕临床工作，每月下发调查表，了解科室对供应室工作满意度。(8)每周、月对存在质量问题和整改情况进行总结分析，并在科室例会进行反馈，提出整改措施，坚持持续质量改进。以书面形式上报科护士长和护理部，以便全面了解和督促整改。5.加强培训力度，提高人员专业素质。为适应供应室专业发展及新标准要求，提高供应室人员整体素质，在管理上加大了培训力度，制订了各类人员的培训和考核计划，强调对验收评审新标准的学习和理解。因新标准体现
8、了新的质量要求和管理目标，并注重转变人员的思想观念,强化管理的参与意识、安全意识、质量意识、消毒隔离意识及临床服务意识,培养慎独的工作责任心。在整改初期，先后利用 15 个晚上组织全科人员进行三轮业务培训，包括专业方面的应知应会，消毒隔离技术、制度和职责、工作流程、质量标准、应急预案等。通过培训，各类人员不仅掌握了供应室的相关知识等，并能自觉按照区域要求、工作职责和各项流程、质量标准进行工作、遵守各项规章制度。为提高管理水平，护理部主任带科、区护士长和护士骨干先后到兄弟医院参观学习，还派供应室护士长和质检员脱产进修学习，并多次参加省厅举办的供应室专业学习班。6.环境硬件改造。(1)改建图纸设计
9、和设施添置。根据新标准要求，设计绘制出的布局改建图多次请专家指导、审核，反复论证通过后才开始动工。并在改建时始终有人在现场监督实施，以便在有关细节的合理性与施工人员协商。本着节约的原则，把所需物品作成本分析比较，因在此次整改中，添置设施和物品达 30 多种，如超声洗涤机、蒸馏水机、电脑、双扉门传递窗、洗手池、分检台等，都较顺利得到了院领导批准和部门的支持。(2)热力清洗消毒机功能的调试。根据器械种类的增多和酶使用范围的扩大，多次请工程师对热力消毒机进行调试，包括洗涤模式、温度!时间，同时要求科室人员熟练掌握清洗机的操作使用。(3)电脑的配置为信息化管理提供了方便。电脑的配置开通了局域网，方便了
10、洗涤间和无菌物品间的发物单传递核对，改变了以前把病房污染过的回收单再拿到无菌间使用的问题，避免了交叉污染，保证了上百种一次性物品的发放。目前，正把逐步进行的成本核算资料纳入信息管理内容，不断完善和提高信息化管理水平。7.完成实施了再生医疗器械集中处理的模式4。(1)转变观念。统一认识，转变观念，了解集中回收处理的目的，积极配合新的工作模式。事实证明，由专科浸泡刷洗器械，实际上是不能达到质量标准的，因科室并不具备清洗条件，没有专用的浸泡池和洗涤池，没有专业洗涤人员，不懂洗涤方法，只有改变以前的工作模式，才能使物品灭菌达到质量标准。(2)时间的安排。把需要集中处理器械的科室和种类制订出时间表，逐步
11、有序的安排了口腔科、妇产科、导管室、眼科、耳鼻喉科等。先后对全院的止血带、湿化瓶、呼吸机管道等物品均统一回收处理。(3)物品的准备。由于供应室人员不熟悉专科器械和专科包的包装方法等，特请临床专科护士到供应室指导、示范，使供应室人员尽快熟悉掌握专科器械名称、功能以及包内物品和各类包的包装方法。为避免因物品周转期延长而影响治疗，在增加相应的物品基数的同时调整物品收送时间，以满足临床需要。(4)保证质量。对专科器械安排专人收送，专人清洗和专人包装，以保证专科器械的数量和质量。(5)在全体人员的努力下，克服了专科器械特殊和种类繁多等困难，取消了所有器械在病房浸泡，用后密闭保存回收供应室集中处理，既减少
12、了病房因大量消毒剂浸泡造成的空气污染，又减轻了临床护士的工作量，降低了经济成本，还改变了科室处置室的卫生环境，更确保了器械的清洗灭菌质量。实施效果评价实施效果评价整改坚持突出 3 个“新”字，即管理理念“新” 、人员要求“新”、质量标准“新”。把质量持续改进放在首位，并始终惯穿于整改中的每一环节。通过 6 个月的质量整改和管理，工作有了质的飞跃，现供应室布局合理：严格区域划分和配置缓冲间，人流物流分开，洁污分开，一般物品和感染性物品浸泡分开、手工和机洗并用，设备齐全，能满足工作需要，管理体系健全，制度完善、职责明确，流程预案可行，各项质量监控到位，器械清洁达标率 97%，物品包装达标率 99%，灭菌物品合格率 100%，空气、物表和护士的手等各项监测达标人员能严格遵守制度，自觉履行职责，服务意识强，满意度由原来的 73%上升到现在的97.2%。2005 年 6 月省卫生厅专门在我市举办了供应室专业师资培训班，并组织会议上的 300 多人到我院参观。现来我院供应室参观的已有 68 家医院共 459 人，21 人来我院供应室进修。
