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1、洼田饮水试验在吞咽障碍患者置管、拔管中的应用价值及调查分析洼田饮水试验在吞咽障碍患者置管、拔管中的应用价值及调查分析【摘要摘要】目的：目的：探讨洼田饮水试验在吞咽障碍患者置管、拔管中的应用价值。方法：方法：选取2016年2月-2017年2月我院收治的吞咽障碍患者90例，根据拔管结果分为拔管组45例以及带管组45例，对比两组患者的洼田饮水试验结果及吞咽障碍改善情况。结果：结果：拔管患者检验结果方面，拔管时洼田饮水试验分级显著下降同时GCS评分显著上升（P0.05）；带管患者检验结果方面，拔管时洼田饮水试验分级下降同时GCS评分上升，差异无统计学意义（P0.05）；拔管患者吞咽障碍治疗效果明显高于
2、带管患者（P0.05）。结论：结论：洼田饮水试验操作安全方面，同患者的吞咽功能改善存在显著相关性，能够为患者治疗提供指导，临床上应当进一步推广应用。【关键词关键词】洼田饮水试验；格拉斯哥昏迷指数；吞咽障碍；置管；拔管ApplicationApplication valuevalue andand investigationinvestigation ofof drinkingdrinking waterwater testtest inin dewadewa TianTian inin catheterizationcatheterization andand extubationextuba
3、tion ofof swallowingswallowing disorderdisorder patientspatients【Abstact】【Abstact】Objective: To explore the application value of drinking water test in dewa field in catheterization and extubation in patients with dysphagia. Methods: 90 patients with dysphagia admitted to our hospital from February
4、2016 to February -2017 were selected and divided into extubation group (45 cases) and Tubo group (45 cases) according to extubation results. The results of Swan drinking water test and dysphagia improvement in two groups were compared. Results: the test results of patients with extubation, extubatio
5、n Watian drinking water test scores were significantly decreased and GCS score increased significantly (P 0.05); extubation swallowing disorder treatment effect is significantly higher than the patients with tube (P 0.05). Conclusion: there is a significant correlation between the operation safety a
6、nd the improvement of swallowing function in Wa Tian drinking water test. It can provide guidance for the treatment of patients, and should be further applied in clinical practice.【Keywords】【Keywords】 wa Tian drinking test; Glasgow coma index; dysphagia; catheterization; extubation吞咽障碍可以说是脑梗死患者重要的临床
7、表现之一，当前情况下脑梗死患者吞咽障碍评估以及筛选尚缺乏规范，常用评估技术包括功能检查以及床旁评估等，效果不够理想。在此背景下，探讨有效评估吞咽障碍的方法有重要的临床价值1。光导纤维内镜 (FEES)以及电视透视 (VF)是诊断吞咽困难患者的金标准，不过就爱个较为昂贵同时操作也比较复杂，导致患者的接受程度差比较低，在基层医院难以广泛应用。洼田饮水试验的操作简单，因此成为临床上应用比较广泛的吞咽障碍床旁评估技术2。本研究应用洼田饮水试验对吞咽障碍患者的置管、拔管进行评估，现报道如下。1资料与方法1.1 一般资料选取2016年2月-2017年2月我院收治的吞咽障碍患者90例，纳入标准：患者入院3d
8、内进行吞咽功能评估；饮水试验分级在1-4级，同时饮水时间5s；意识清楚能够配合医师治疗；患者或家属知情同意本研究。排除标准：经咽功能以及喉功能异常；合并咽喉感觉障碍；合并呼吸道疾病；合并心脏疾病；合并胃炎、胃溃疡等疾病。根据拔管结果分为拔管组45例以及带管组45例，拔管组男31例，女14例，年龄22-69岁，平均46.21.3岁；带管组男32例，女13例，年龄24-65岁，平均45.981.1岁。两组患者一般资料有可比性（P0.05） ，本研究经过伦理委员会批准。1.2方法1.2.1洼田饮水试验方法。患者病情稳定同时生命体征平稳之后进行试验，评估方法方面，1-2级：患者的吞咽障碍显著改善甚至消
9、失，能够经口进食并且拔管。3-5级：患者存在吞咽障碍，需要继续使用鼻饲管路。每隔3d进行1次评估，如果患者出院时仍然存在显著的吞咽障碍需要带管出院。具体方法方面，患者取坐位，使用水杯盛水400ml递给患者，患者正常饮用，医务人员留意患者的饮水经过，同时记录需要的时间。患者分为5级，1级：患者可以顺利淫水；2级：患者需要分两次以上饮下，不过无呛咳情况出现；3级：患者能够1次咽下，不过存在呛咳；4级：患者需要分两次以上饮下，同时存在呛咳；5级：患者频繁呛咳之后咽下3。1.2.2GCS评估方法。评估时间方面，根据患者的昏迷程度每班进行1次评估，如果患者的昏迷程度变化需要随时进行评估。具体方法方面，根
10、据GCS昏迷评分量表进行评估并计算得分，并注明患者的特殊状况例如气管插管等。GCS评分方面，昏迷程度受患者意识水平的影响，总分15分，分为轻度患者(12-15分)、中度患者(9分-11分)以及重度患者(3分-8分)，患者的分数越低同时昏迷程度越为严重4。患者属于重度以及中度的时候，往往处于昏睡或者昏迷状态，难以有效配合吞咽，并且容易发生误吸问题，轻度昏迷时患者意识较好，能够配合进行吞咽检查。1.2.3置管方法。患者均进行营养脑细胞方面的治疗,营养科配置无渣糊状的食物，每次注食30min,为患者制定针对性的食量,300mL/次。喂食之前使用温开水30mL进行胃管的冲洗，喂食之前抽取胃液从而判断患
11、者是否存在胃潴留问题，潴留量超过100mL的情况下，需要减降低喂食量100mL。医师应用治疗仪刺激以及冰棒刺激等对患者进行康复治疗，20min/次，3次/d。经口胃管置管进行鼻饲，对参与研究的医务人员进行培训。具体置管方法方面，第一，患者取仰卧位。第二，使用纱布沾石蜡油之后包裹胃管前端,并且应用胃管前端的弯曲,使得胃管前端紧贴患者的口咽后壁并且缓慢推进。第三，当胃管通过患者咽部到时候，需要叮嘱患者配合进行吞咽,从而确保胃管能够顺利进入到胃内。第四，操作需要轻柔，最大限度争取1次成功,放置重复插入给患者的咽喉部带来不必要的刺激。第五，每天需要进行置管鼻饲,鼻饲300ml的糊状食物。第六，鼻饲完成
12、之后在患者呼气末进行胃管的拔除，每3d进行1次胃管的更换。1.3观察指标吞咽障碍评估方面，根据患者的洼田饮水状况判断治疗效果。痊愈：患者的吞咽困难问题消失,同时饮水试验结果为1级；显效：患者的吞咽困难问题显著改善,同时饮水试验结果改善2个级别；有效：患者的吞咽困难改善,同时饮水试验改善1个级别；无效：患者的吞咽困难以及饮水试验无明显改善5。1.4统计学方法数据应用 SPSS18.0 进行分析，其中计数进行 X2（%）检验，计量进行 t 检测（xs）检验，P0.05 提示有显著差异。2 结果2.1拔管患者检验结果拔管患者检验结果方面，拔管时洼田饮水试验分级显著下降同时GCS评分显著上升（P0.0
13、5），具体见表1。表 1 拔管患者检验结果（sx ）例数洼田饮水试验分级GCS 评分置管前454.520.0810.590.28拔管时451.310.0514.430.18T/11.29410.385P/0.050.052.2带管患者检验结果带管患者检验结果方面，拔管时洼田饮水试验分级下降同时GCS评分上升，差异无统计学意义（P0.05），具体见表2。表 2 带管患者检验结果（sx ）例数洼田饮水试验分级GCS 评分置管前454.820.589.650.35出院时454.010.2910.890.34T/2.1591.934P/0.050.052.3吞咽障碍治疗效果对比拔管患者吞咽障碍治疗效果
14、明显高于带管患者（P0.05），具体见表3。表 3 两组患者有效率对比（例）组别例数痊愈显效有效无效有效率拔管患者4516243295.6%带管患者4592051175.6%X2/5.0124.634.3016.5415.438P/0.050.050.050.050.053 讨论经口胃管置管可以显著改进脑梗塞患者的吞咽障碍问题，吞咽运动可以具体分成三期,也就是口腔期运动、咽期运动以及食管期运动,而脑梗塞患者主要的吞咽障碍集中在口腔期以及咽期阶段6。脑梗塞鼻留置胃管在患者鼻咽腔位置，会影响到,软腭上抬,导致患者的鼻咽腔开放,不利于恢复吞咽功能恢复正常,同时长期留置鼻胃管会影响到咽反射,使得吞咽器
15、官出现功能下降。与此同时，因为留置胃管会使得下段食管的括约肌关闭不够彻底，影响到吞咽反射,不利于改善吞咽功能7。患者在应用置管鼻饲法的过程当中，每次置管环节需要吞咽胃管,尤其是胃管在口腔当中刺激舌肌以及咽肌，从而刺激肌肉收缩,导致胃管向口腔后方移动，因此也是口咽肌力训练的过程。这样一来就能够训练吞咽肌群,从而改善口腔运动功能以及咽腔运动功能，从而改善患者的吞咽功能障碍8。经口腔插胃管同患者经口进食的规律比较一致，能够降低对于患者鼻腔刺激以及咽喉部肌肉刺激，从而有效缓解患者痛苦。相关研究的结果显示，经口留置胃管能够显著改善患者的吞咽功能，这是因为在胃管吞咽的时候能够训练相关肌群,从而恢复口腔功能
16、以及咽功能9。脑梗塞吞咽障碍患者往往应用鼻胃管来实现营养支持，不过患者往往并非仅仅存在吞咽障碍，同样存在一定程度的意识障碍，所以要想实现早期鼻胃管拔除，使得患者可以自行进食，一方面需要患者病情恢复，另一方面需要及时进行吞咽功能的评估，这是合理拔除鼻胃管的重要影响因素10。如果评估时间太早，患者意识状态较差容易出现误吸问题，如果患者意识已经恢复正常但是未能及时进行评估则会延长带管时间从而给患者带来非必要的痛苦。所以对于合并意识障碍患者而言，何时评估患者的吞咽功能，从而确定拔除鼻胃管的时机有重要意义。当前情况下，临床往往应用GCS来评估患者的昏迷程度以及意识状态，从而量化分析患者清醒水平11。本研究当中患者在置管的时候，GCS评分较低，属于中度昏迷患者，少数患者无法配合进行经口进食，或者是因为经口气管插管难以进食，无法评估患者的吞咽功能。部分患者虽然能够进行吞咽评估不过结果不够理想，提示患者的吞咽障碍较为严重，所以需要为患者应用鼻胃管
