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1、人工气道管理 及湿化新进展ICU 叶根兰学习目标人工气道概念气管插管护理气管切开护理气道湿化分泌物吸引气囊护理人工气道管理及湿化新进展重点内容人 工 气 道 的 概 念人工气道是将导管经上呼吸道置入气 管或直接置入气管所建立的气体通道，为 气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗 肺部疾病提供条件。建 立 人 工 气 道 的 适 应 症v 上呼吸道梗阻 v 保护呼吸道以防误吸 v 作为清除呼吸道内积聚分泌物与痰液 的通道 v 呼吸功能不全或衰竭需要机械通气者 v 创伤性脊髓高位截瘫人 工 气 道 的 分 类上呼吸道人工气道口咽气道鼻咽气道下呼吸道人工气道经口气管插管经鼻气管插管气管切开口 咽 气
2、道 的 适 应 症1. 舌后坠导致的上呼吸道梗阻2. 有癫痫大发作或阵发抽搐者3. 带有经口气管内插管者可于气管插管 旁插入口咽气道，以防咬闭气管插管 而发生部分梗阻气 管 插 管 的 适 应 症v1、严重低氧或高碳酸血症。 v2、呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。 v3、上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响 正常通气者。 v4、因诊断或治疗需要，在短时间内需反复插入 支气管镜者，为减轻患者痛苦，使操作方便， 也可行气管插管。面罩给氧放置喉镜气气 管管 插插 管管 的的 方方 法法插插 管管充气囊气气 管管 插插 管管 的的 方方 法法记录刻度，固定听诊双肺呼吸音气气 管管 插插 管管
3、的的 方方 法法模拟图模拟图连接呼吸机连接呼吸机气气 管管 插插 管管 的的 方方 法法气 管 插 管 的 护 理气管插管的护理口腔护理牙垫的护理导管的固定气 管 切 开 的 适 应 症u1、长期机械通气者。 u2、已插入气管插管，但仍不能顺利吸除气 管内分泌物。 u3、因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等， 不能行气管插管者。 u4、对咽部作放射性治疗者，为避免喉以下 呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施。气 管 切 开 操 作 术护 理 要 点恰当的固定人工气道的外端吸入性肺炎防止并发症口腔压伤保持口腔卫生病人的体位气管切开的护理气管切开的护理创面的护理套管的护理套管的固定吸引口腔护理气 管 切
4、 开 的 护 理意 外 拔 管 原 因v 插管方式 v 约束不当 v 固定不牢 v 未及时使用镇静剂 v 插入过浅或过短 v 医疗护理操作不当 v 呼吸机管路支架调节不当 v 高危时段如何预防人工气道的意外拔除 每日检查气管插管的深度并妥善固 定 适当的约束 呼吸机管道支架妥善固定 必要的镇静 规范护理操作 加强高危时段的防护及心理护理人工气道的安全性评价气管插管（ETT)深度经口： 成人 222cm儿童12+年龄/4cm经鼻: 成人 272cm儿童15+年龄/4cmETT的固定：胶布法、绳法、支架法发生UEX的紧急处理u保持呼吸道通畅，立即吸氧 u吸痰 u重新插管（气管切开57天形成窦道 ，
5、未形成时经口气管插管） u无创正压通气 u严密监护人 工 气 道 气 囊 的 护 理施行控制呼吸或辅助呼吸时，提 供无漏气的条件； 防止呕吐物等沿导管与气管壁之 间的空隙流入下呼吸道(误吸)； 防止吸入全麻药从麻醉通气系统 外逸，维持麻醉平稳；目目 的的手指捏感法 固定注气法 专用测气囊压力装置血压计床旁测定 电子气囊测压装置v气囊压力20-25 mmHg（24-30 cmH2O） 30 mmHg：阻断动脉血流 20 mmHg： 阻断静脉血流 5 mmHg： 阻断淋巴回流气 囊 充 气 及 压 力 监 测定 期 气 囊 放 气传统的方法：气囊定时充气放气目前的方法：如果没有指征，通常不常规 气
6、囊放气，因为气囊放气并没有明显影响 气管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和 诱发低氧血症的危险。 定 期 气 囊 放 气 指 征 为了评价气囊的漏气情况。 为了让病人发声。 在气管插管、呼吸心跳骤停复苏 或外科手术后，为了评价气囊内气 体的容积。 为了清除气囊上方的潴留物。气 囊 管 理 不 当 并 发 症气体从套囊薄弱处逸出而失去防漏效能； 当囊内压超过4.3kPa时，可引起局部粘膜压迫性缺血，痊愈后可能形成环形瘢痕而致气管狭窄； 气管扩张，气管后壁膜部受损。 长时间过高的囊内压还可能引起气管软化或坏 死，向前可破入无名动脉，向后可穿入食管，均足以致命。 痰液粘稠不易咳出时充分的气道湿化气 道
7、 湿 化 相 关 知 识 点l改变了吸入 气体热量湿度 的交换方式l依赖气管支 气管黏膜加温 加湿l气道与外界 直接相通，失 水量显著增加u气道干燥、痰液粘稠， 窒息u细菌繁殖生长u肺表面活性物质遭到破 坏，致顺应性下降加重缺 氧、炎症u气道湿化不足，下呼吸 道为使吸入气达到温度平 衡和水蒸气达饱和状态进 行蒸发散热，体温下降， 诱发寒战，增加机体氧耗 和提高心排出量气 道 湿 化 的 生 理 学 基 础气 道 湿 化 装 置气 道 湿 化 的 方 法 和 装 置（一）间断湿化法1、间断气管内滴注法2、雾化吸入：是利用气流 或超声波为动力，将湿化液 撞击成微细颗粒悬浮于气流 中进入呼吸道。3、
8、气道冲洗（二）持续湿化法1、持续气管内滴注法输液管法、微量注射泵法、输液泵法、密闭式吸痰 管湿化2、电热恒温湿化法呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器使使用中吸入气体 温度维持在32-37.3、热量和温度交换器（HME）即人工鼻，由吸水材料和亲水化合物构成，氯化锂 具有结合化学水和储热作用气 道 湿 化 的 方 法 和 装 置气 道 湿 化 的 方 法 和 装 置（三）空气的湿化1、在室内放置大量热水任其自然蒸 发，使湿气布满全病室。2、将浸水毛巾挂在暖气片上，让其 自然烘烤。3、采用拖地、洒水等方式经常湿润 地面，维持室内温度22，相对湿 度60%。A湿 化 液 的 选 择增加气道水 分稀释痰液对水
9、肿气道壁 脱水收敛作用溶解粘蛋白 消除有机物碱性环境抑 制霉菌生长1.5%NaHCO3:高渗液相当于3.2%NacL溶液湿 化 液 的 选 择1.25% NaHCO3使痰痂软 化，粘痰 变稀薄弱碱性环境取代黏蛋白的 钙离子，促使 黏蛋白降解B.湿 化 液 的 选 择遇痰血痂咳不出且又吸不出时注入1.25% NaHCO3溶液 4-8mL5-10 分钟一次重复 2、3次湿 化 液 的 选 择C. 2.5% NaHCO3结合0.45% Nacl气 道湿化：0.45% Nacl 250ml用输液泵按 8-10ml/h 持续人工气道内泵入，每次吸痰前用 2.5% NaHCO3 3-5ml行气道冲洗，临
10、床效果显著。湿 化 液 的 选 择气道内再浓缩， 接近NS，无刺激不增加气道阻力湿化粘膜稀释粘膜痰液低渗盐水 ： 0.45%NS 有低弱酸 性优 点D.湿 化 液 的 选 择优点： 对呼吸道粘膜的刺激性小 在一定程度上可减少因痰液淤积造成的感染 避免因局部应用抗生素所致的二重感染缺点：l 由于蒸发，盐分沉积在肺泡 及支气管形成高渗状态，引起 支气管肺水肿而加重呼吸困难E.生理盐 水：为等渗 弱酸性溶液 ，稀释能力 比低渗液差 一些，适用 痰液较稀薄 的病人湿 化 液 的 温 湿 度l国内文献报道温度多为32-37， 不能低于20，不能高于40。u相对湿度95%-100%。 吸入气体低于20可引
11、起支气管 纤毛运动减弱，气道过敏者还会引 起应激性反应，诱发哮喘。湿 化 液 的 量 和 速 度u 正常人每天从呼吸道丢失的水分约 300-500ml，建立人工气道后，每天丢 失量剧增。u 成人以200ml/d为最低湿化量，一般 湿化量要根据痰液粘稠度、量和病人的 生理需要及时调整。u 间断注入湿化法的间断时间一般为1- 2h,注入量新生儿每次0.5ml，婴儿每次 1.5-2ml,成人每次3-5ml。湿 化 效 果 的 判 断湿化满意湿化过度湿化不足痰 液稀薄、容 易吸引或 咳出过度稀薄呈 清水样粘稠结痂听 诊无干鸣音 无痰鸣音痰鸣音多甚 至诱发支气 管痉挛闻及干鸣音病 人呼吸通畅 安静频繁呛
12、咳呼 吸急促刺激性咳嗽 声音高亢项目判断吸 痰 的 定 义 用吸痰装置经 口腔、鼻腔、人 工气道吸出呼吸 道的分泌物，以 保持呼吸道通畅 ，预防吸入性肺 炎、肺不张、窒 息等并发症的一 种方法。目 的1、吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅2、防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎3、呼吸道分泌物性质的观察和细菌培养， 指导用药经口、鼻吸痰经气管插管吸痰经气管切开吸痰经纤支镜吸痰大号注射器吸痰中心吸引装置吸 痰 的 方 式电动吸引器法吸 痰 的 方 式吸 引 装 置插入15-17cm后再向上提1cm插入引起病人呛咳后向上提1cm插入遇到阻力后向上提0.5-1cm吸 痰 管 插 入 深 度吸 痰 的 程
13、序正确评估有效的气道湿化合理的体辽与体位有效的吸引吸痰后评估气 管 切 开 吸 痰 操 作 技 术u 评估病人是否需要气管内吸痰u 吸痰时机包括：1、呼吸音粗糙，有痰鸣音2、咳嗽3、呼吸频率加快4、SPO2下降5、呼吸机气道高压报警6、翻身前7、主诉8、进食前评估气 管 切 开 吸 痰 操 作 技 术护士准备：着装整齐，洗手、戴口罩。用物准备：1、电动吸引器或中心吸引装置一套2、无菌吸痰管3、无菌手套、纱布4、装有生理盐水的无菌缸两个5、湿化液、5ml注射器一只6、消毒液、听诊器7、必要时备呼吸气囊和氧气准备气 管 切 开 吸 痰 操 作 技 术核对，向患者解释。正确连接吸引装置： 中心吸引：
14、安装负压表、吸引瓶 （瓶内装少许水） 电动吸引器：打开电源，储液瓶 放少许水，安装储液瓶和安全瓶。连接吸引管，将盛消毒液瓶系在 窗栏上。核对 安装气 管 切 开 吸 痰 操 作 技 术给氧开启吸引开关，检查性能去假牙湿化气道、湿化液3-5ml，右手戴无 菌手套后连接吸痰管，调节负压，试 吸检查气 管 切 开 吸 痰 操 作 技 术按闭 侧孔插入 气管旋转 提吸吸后 冲管同法吸出口鼻腔分泌物，吸痰后冲管。擦净口鼻腔分泌物，关闭吸引开关，将 连接管端插入消毒液中。要求：时间15秒。吸引气 管 切 开 吸 痰 操 作 技 术u 再次给氧u 听诊双肺呼吸音，观察呼吸频率u 整理床单位，协助病人舒适体位，并 记录u 爱伤观念强u 整理用物，归位，洗手吸后 处理 1.病人愿意配合，有安全感； 2.呼吸道分泌物及时吸出，气道通畅 ，呼吸功能改善，缺氧得以缓解； 3.呼吸道未发生机械性损伤； 4.吸出液的色、质、量并记录气 管 切 开 吸 痰 操 作 技 术评价吸痰注意事项防止 缺氧吸痰管 选择吸痰 负压气道 湿化无菌 操作吸 痰 注 意 事 项湿化并发症吸 痰 并 发 症缺氧、肺不张误吸气道粘膜损伤继发感染支气管痉挛心律失常和低血压团结合作成功敬请指导
