乳腺疾病

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1、乳 腺 疾 病目的要求目的要求1. 1. 掌握乳腺疾病常见症状、体格检查方法掌握乳腺疾病常见症状、体格检查方法熟悉常用的辅助检查方法熟悉常用的辅助检查方法2. 2. 熟悉急性乳腺炎的病因、临床表现、诊断和治疗熟悉急性乳腺炎的病因、临床表现、诊断和治疗 方法，了解其预防方法方法，了解其预防方法3. 3. 了解乳腺囊腺病的病因，熟悉其临床表现、诊断了解乳腺囊腺病的病因，熟悉其临床表现、诊断 和治疗原则和治疗原则4. 4. 掌握乳腺纤维腺瘤的临床表现、诊断方法和治疗掌握乳腺纤维腺瘤的临床表现、诊断方法和治疗 原则原则5 5、了解乳腺溢液的分类和鉴别诊断、了解乳腺溢液的分类和鉴别诊断6 6、熟悉乳管内

2、乳头状瘤的临床表现、诊断方法、熟悉乳管内乳头状瘤的临床表现、诊断方法和治疗原则和治疗原则7 7、了解乳腺癌的流行病学、高危因素、病理分、了解乳腺癌的流行病学、高危因素、病理分型、转移途径。掌握其诊断和治疗原则型、转移途径。掌握其诊断和治疗原则熟悉其手术、化疗、内分泌治疗、放疗指征熟悉其手术、化疗、内分泌治疗、放疗指征， 了解综合治疗发展趋势了解综合治疗发展趋势一、乳腺解剖生理（一）解剖（一）解剖vv位置：女性乳房上缘位置：女性乳房上缘IIII肋间、下缘肋间、下缘VIVI肋间，内肋间，内至胸骨旁、外至腋前线至胸骨旁、外至腋前线vv结构：由结构：由15-2015-20个腺叶组成，每一腺叶分成多个腺

3、叶组成，每一腺叶分成多 个腺小叶个腺小叶腺泡，腺叶有单独导管，放射排列腺泡，腺叶有单独导管，放射排列 至乳头称乳腺导管。即：腺泡至乳头称乳腺导管。即：腺泡 腺泡管腺泡管 腺腺 小叶（小导管）小叶（小导管） 腺叶腺叶 大导管（输乳管）大导管（输乳管） 输乳窦输乳窦 输乳孔（乳头顶部）输乳孔（乳头顶部）淋巴回流：淋巴回流：浅组：浅组：淋巴毛细管网在皮肤皮下淋巴毛细管网在皮肤皮下乳晕下乳晕下淋巴管丛。淋巴管丛。深组：深组：淋巴毛细管乳管网伴行引流至乳头淋巴毛细管乳管网伴行引流至乳头 部部乳晕下淋巴网乳晕下淋巴网淋巴结引流：淋巴结引流： 乳房大部份淋巴乳房大部份淋巴腋窝淋巴结腋窝淋巴结 锁骨下淋巴结锁

4、骨下淋巴结 部份乳房上部淋巴部份乳房上部淋巴 胸大小肌淋巴结胸大小肌淋巴结 锁骨锁骨下淋巴结下淋巴结 两侧乳房间皮下交通两侧乳房间皮下交通 内侧乳房内侧乳房 肋间淋巴管肋间淋巴管 胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结 乳房深淋巴网乳房深淋巴网 腹直肌鞘腹直肌鞘 肝镰状韧带肝镰状韧带腋区淋巴结的三个平面腋区淋巴结的三个平面（书（书P350P350、图图25-125-1）腋下组（胸小肌外侧）：乳腺外侧组、胸腋下组（胸小肌外侧）：乳腺外侧组、胸 大小肌间组、中央组、肩胛下组、腋静脉大小肌间组、中央组、肩胛下组、腋静脉 组组腋中组（胸小肌后）：即胸小肌深面腋静腋中组（胸小肌后）：即胸小肌深面腋静 脉淋巴结脉淋巴结

5、腋上组（锁骨下组）：胸小肌内侧锁骨下腋上组（锁骨下组）：胸小肌内侧锁骨下 静脉淋巴结静脉淋巴结（二）生理：（二）生理：乳腺发育受内分泌影响，主要大脑、卵巢、垂体前乳腺发育受内分泌影响，主要大脑、卵巢、垂体前 叶、肾上腺。随年龄增长因雌激素作用发育。叶、肾上腺。随年龄增长因雌激素作用发育。 月经来潮前乳腺增生，经后月经来潮前乳腺增生，经后7-87-8天后退化复原天后退化复原 妊娠前妊娠前6 6个月，乳腺增生明显，分娩前分泌增加个月，乳腺增生明显，分娩前分泌增加 哺乳期：产后哺乳期：产后3-43-4天分泌乳汁，哺乳天分泌乳汁，哺乳9-109-10月，退化复原月，退化复原 乳腺绝经期前乳腺开始萎缩，

6、腺体缩小，但脂肪堆积，乳腺绝经期前乳腺开始萎缩，腺体缩小，但脂肪堆积， 乳管囊状扩张，腺叶明显减少，间质玻璃样变乳管囊状扩张，腺叶明显减少，间质玻璃样变 老年期：雌激素及黄体酮缺乏，乳管纤维增多，小乳管老年期：雌激素及黄体酮缺乏，乳管纤维增多，小乳管 硬化、闭塞。硬化、闭塞。（一）体检：视诊坐位，扪诊卧位为宜，宽（一）体检：视诊坐位，扪诊卧位为宜，宽 衣充分暴露乳房和腋部衣充分暴露乳房和腋部1 1、视诊：形状、大小、对称、隆起或凹陷，、视诊：形状、大小、对称、隆起或凹陷， 皮肤红肿、溃破、桔皮样改变，乳头湿疹皮肤红肿、溃破、桔皮样改变，乳头湿疹 、内陷、内陷二、乳房检查2 2、扪诊：检查者以掌

7、面扪诊、扪诊：检查者以掌面扪诊顺序：外上（腋尾部）、外下、内下、内上。顺序：外上（腋尾部）、外下、内下、内上。 健侧健侧 患侧患侧 肿块：部位、大小、硬度、边界、活动性肿块：部位、大小、硬度、边界、活动性 压痛压痛 乳头溢液：乳白、浆液、血性乳头溢液：乳白、浆液、血性 腋窝淋巴结：中央群、胸肌间、肩胛下、锁腋窝淋巴结：中央群、胸肌间、肩胛下、锁骨下、腋静脉组骨下、腋静脉组 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结（二）钼靶（二）钼靶X X线摄片：应用线摄片：应用4040多年历史：女性多年历史：女性30-3530-35岁岁以上，确定或疑有乳腺肿块者，常规行双乳轴位以上，确定或疑有乳腺肿块者，常规行双乳轴位 、侧

8、斜位片、侧斜位片恶性肿瘤特征：恶性肿瘤特征：（见钼靶片（见钼靶片1 1、2 2、3 3、4 4）高密度毛剌状不规则或结节或扫帚状，星芒状影高密度毛剌状不规则或结节或扫帚状，星芒状影大小不一，密度不均，砂粒状微钙化影，颗粒大小不一，密度不均，砂粒状微钙化影，颗粒50-50- 150150mm，1cm1cm2 2范围内范围内 5 5枚群集颗粒癌肿可能枚群集颗粒癌肿可能本院资料本院资料41.5%41.5%（81/19581/195）皮肤增厚，乳头回缩、乳房影变形皮肤增厚，乳头回缩、乳房影变形（三）乳腺（三）乳腺B B超，多谱勒检查超，多谱勒检查 高频高频B B超探头：检测超探头：检测0.50.5cm

9、cm肿块肿块 特征：不规则，边界不整齐，内部非均质特征：不规则，边界不整齐，内部非均质 低回声，后方声影低回声，后方声影 血流峰速血流峰速2525cm/scm/s，RIRI（阻力指数）阻力指数）0.650.65（四）乳腺空芯针活检（四）乳腺空芯针活检（Core Core needle needle biopsy biopsy CNBCNB）：）：11141114号带槽切割针肿块抽吸，号带槽切割针肿块抽吸，细针穿剌活检已淘汰细针穿剌活检已淘汰（五）麦默通（五）麦默通（( (MammotoneMammotone) )微创活检系统，微创活检系统，B B超定位，准确诊断并可切割小肿块超定位，准确诊断并

10、可切割小肿块（六）乳腺纤维导管镜检查：确定溢液性质导管（六）乳腺纤维导管镜检查：确定溢液性质导管 是否肿瘤，可活检和冲洗治疗是否肿瘤，可活检和冲洗治疗（七）其他：乳管造影、（七）其他：乳管造影、CTCT、MRIMRI，分泌物细分泌物细胞学检查胞学检查（一）病因：一）病因：好发于哺乳期好发于哺乳期乳汁淤积乳汁淤积细菌感染，金葡菌为主细菌感染，金葡菌为主三、急性乳腺炎（二）临床：（二）临床：红肿，成熟后有波动红肿，成熟后有波动痛、局部压痛痛、局部压痛患侧腋淋巴结肿大患侧腋淋巴结肿大并发症：乳房后脓肿、乳瘘并发症：乳房后脓肿、乳瘘根据上述表现局部压痛、波动、穿剌脓液根据上述表现局部压痛、波动、穿剌脓

11、液，诊断不难，但须与炎性乳癌鉴别，诊断不难，但须与炎性乳癌鉴别（三）治疗：（三）治疗：初期：停止哺乳，乳头清洁，吸乳器吸乳初期：停止哺乳，乳头清洁，吸乳器吸乳 ，局部热敷、理疗，外敷药，抗菌素应用，局部热敷、理疗，外敷药，抗菌素应用形成脓肿：全身抗菌素应用，局部切开引形成脓肿：全身抗菌素应用，局部切开引 流，放射状，对口引流，乳晕部、乳房后流，放射状，对口引流，乳晕部、乳房后 脓肿作弧形切口脓肿作弧形切口（四）预防：（四）预防：防止乳头损伤，乳头清洁，防止乳汁淤积防止乳头损伤，乳头清洁，防止乳汁淤积四、乳腺囊腺增生病命名繁多：乳腺囊性病，慢性乳腺命名繁多：乳腺囊性病，慢性乳腺囊性病，乳腺增生病

12、。囊性病，乳腺增生病。WHOWHO提出命名提出命名为乳腺结构不良症（为乳腺结构不良症（MammaryMammary dysolasiadysolasia）（一）病因：一）病因：多见多见30-4030-40岁，卵巢功能紊乱，黄体岁，卵巢功能紊乱，黄体酮减少，雌激素相对增多，乳腺导管及腺酮减少，雌激素相对增多，乳腺导管及腺上皮增生，在经前期增生，复旧不全上皮增生，在经前期增生，复旧不全（二）临床表现（二）临床表现 周期性乳房胀痛，经前明显周期性乳房胀痛，经前明显 周期性双侧乳房散在性结节性肿块或片状，周期性双侧乳房散在性结节性肿块或片状， 大小不一，质韧大小不一，质韧 少数乳头溢液少数乳头溢液（三

13、）诊断：（三）诊断：依据典型症状，但须与乳腺癌鉴别依据典型症状，但须与乳腺癌鉴别（四）治疗（四）治疗 中药：舒肝理气中药：舒肝理气 激素：激素： 三苯氧胺三苯氧胺10 10 mg mg BidBid，经后服经后服3 3周，周，2-32-3周期。丹那唑（周期。丹那唑（ DanazolDanazol）即炔睾醇抑制卵巢功能，减少促黄体素，即炔睾醇抑制卵巢功能，减少促黄体素， 0.25 0.25 BidBid，2 2周期周期 碘剂碘剂 溴隐停（溴隐停（BromocriptineBromocriptine），），抑制催乳素，月经后抑制催乳素，月经后5 5天天 至经前，第至经前，第1 1周周1.251.2

14、5mg Bidmg Bid，第第2 2周周2.52.5mg Bidmg Bid，3-63-6月月 4040岁以上或乳腺癌高危者行活检或乳腺区段切除术岁以上或乳腺癌高危者行活检或乳腺区段切除术女性最多见的良性肿瘤女性最多见的良性肿瘤占占75%75%好发好发20-4520-45岁岁五、乳腺纤维腺瘤（一）病因：雌激素刺激乳腺叶纤维细胞（一）病因：雌激素刺激乳腺叶纤维细胞引起过度增殖形成，病理上分：管内型、引起过度增殖形成，病理上分：管内型、管周型和混合型管周型和混合型（二）症状：年轻妇女，乳房出现单发肿（二）症状：年轻妇女，乳房出现单发肿块，质韧、圆形或椭圆形，表面光滑，易块，质韧、圆形或椭圆形，表

15、面光滑，易移动肿块，一般不痛，肿块大小不随月经移动肿块，一般不痛，肿块大小不随月经周期变化，少数为多发周期变化，少数为多发（三）治疗：（三）治疗：手术治疗，切除肿瘤，不宜药物治疗原则手术治疗，切除肿瘤，不宜药物治疗原则 一经诊断及时手术切除，加病理检查一经诊断及时手术切除，加病理检查 2525岁以下妇女可延迟手术，但岁以下妇女可延迟手术，但3030岁者不宜岁者不宜延迟延迟 3030岁，生长较快者，质较硬或边界不清者岁，生长较快者，质较硬或边界不清者 应钼靶拍片或应钼靶拍片或B B超检查，局部切除加快速超检查，局部切除加快速切片切片（一（一 ）病因：）病因：由雌激素异常刺激，由雌激素异常刺激，70%70%乳头瘤是乳乳头瘤是乳腺囊性病的伴随病变，腺囊性病的伴随病变，30%30%是单纯导管内是单纯导管内乳头状瘤，由于后者有良性与恶性之分，乳头状瘤，由于后者有良性与恶性之分，因此临床上难以处理因此临床上难以处理六、乳腺导管内乳头状瘤（二（二 ）症状与诊断）症状与诊断 乳头溢液：乳头溢液：70%70%有此症状，有此症状，1/41/4为浆液性，为浆液性，3/43/4为血性，间歇性。确定溢液的乳管开口位置为血性，间歇性。确定溢液的乳管开口位置是处理关键是处理关键 乳房肿块：大导管的肿瘤可