成年危重病患者的营养支持治疗

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1、成年危重病患者的营养支持治疗遵义医学院附属医院重症医学科刘同华常见ICU患者的类型及其代谢特点患 者 类 型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养 底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展 过程中出现多种代谢改变 (机体容量、 电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量) 肝功能不全及 肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现中国重症

2、加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)近40年营养支持发展的四个阶段v20世纪70年代 :“当病人需要营养时,首选静脉 营养”1978年我国提出“以肠道为主、静脉为辅” ；v20世纪80年代：“当病人需要营养时，首选外周 静脉营养”；v20世纪90年代：“当肠道有功能、且能安全使用 时，使用它”v21 世纪-当今：应用全营养支持，首选肠内营养 ；必要时肠内与肠外联合应用”-黎介寿院士 “临床营养支持的发展 趋势”- 李宁 于健春临床肠内营养支持治疗 2011版肠外与肠内营养所占比例的变化20世纪70年代 肠外 肠内80年代初 肠外 肠内80年代未 肠外 肠内90年代 肠外 肠内21世

3、纪初 肠外 肠内主要内容一、营养支持治疗应选择哪些病人？二、营养风险筛查与评估三、 营养支持治疗的实施与监测营养支持治疗应选择哪些病人？v 所有3天内无法通过经口进食满足营养需求的重 症患者需要接受肠内营养。 (2009欧洲指南ESPEN)v估计在ICU住院超过23 d的内外科成年危重患 者。并不适用于那些只需在ICU接受短时间监护 或有轻微代谢或创伤应激的患者。(2009美国指南ASPEN)v重症患者常合并代谢紊乱与营养不 良，需给予 营养支持。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 ( 2 0 0 6 ) 营养支持治疗应选择哪些病人？v能够耐受肠内营养且可以达到目标营养的 患者无需肠

4、外营养(2009欧洲指南ESPEN)v如果患者入住ICU的7 d内无法实施肠内营 养，无需进行营养支持治疗(标准治疗)(C 级)。如果患者在此次发病之前身体健康且 没有蛋白质热卡营养不良，静脉营养应在 住院7d后才开始(如果肠内营养无法实施) 。(E级) (2009美国指南ASPEN)营养支持治疗应选择哪些病人？v对于不能耐受肠内营养的患者，可以谨慎的选择 肠外营养，但是不能超量;不能耐受肠内营养的 患者或者肠内营养不能满足患者的需要应在24- 48内小时开始肠外营养。(2009欧洲指南ESPEN)v(2)如果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良， 且肠内营养无法实施，应该在人院后尽早开始静 脉营

5、养和充分的复苏。(C级) (2009美国指南ASPEN)营养支持治疗的时机v推荐意见 2 ： 重症患者的营养支持应尽早 开始( B级)中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 ( 2 0 0 6 ) v肠内营养应在患者入院后2448 h内开始 (C级)，并于后续的4872 h内达到目标水 平。(E级) (2009美国指南ASPEN)v血液动力学稳定并且胃肠道有功能的重症 患者应该早期（24h）给予适量的EN。 (C级) (2009欧洲指南ESPEN)肠内营养应用的禁忌v肠梗阻v恶心、呕吐无法用药物控制v严重短肠综合征实施肠内营养失败v手术后持续肠梗阻v高流量近段肠瘘v严重胃肠道出血v无法置

6、胃肠营养管v有创性的营养介入不能保证病人安全和预 期效果肠内营养应用的禁忌v在ICU患者中，是否存在肠呜音或肛门排气 排便不作为实施肠内营养的条件。(B级)(2009美国指南 ASPEN)筛查筛查 ScreeningScreeningv简单、快速，繁忙医护人员实用。v多数筛查工具重视四项基本问题：n近期体重下降n近期进食量n目前体质指数n疾病严重程度或预测其它营养不良风险营养风险筛查v传统的营养评估方法(白蛋白、前白蛋白、 人体测量)不适用于危重患者。在进行肠内 营养之前，评估的内容应该包括体质量丢 失、人院前营养摄入状况、疾病严重度、 合并症以及胃肠道的功能。(E级) (2009美国指 南A

7、SPEN)营 养 风 险 筛 查 Nutrition Risk Screening 2002（NRS 2002)v第一步 Step 1:初筛 Initial screeningnBMI5%或 轻度 髋关节骨折、v1 分 本周进食量5% 中度 腹部大手术、脑卒中、v 或 BMI 18.5-20.5 + 影响全身状况 严重肺炎、恶性血液病v2 分 或 进食量为正常量 25-50% 2 分v重度 1个月体重下降5% (3个月15%) 重度 脑外伤、骨髓移植v 或 BMI10)v3 分 或 进食量为正常量 0-25 % 3 分vScore: + Score: = Total score:v年龄 70岁

8、: 总分 + 1 分 最高 = 7分v总分 = 3 分 病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。v总分 30%) 营养正常(体重为理想体重+/-10%)BMI 20-30%) 超重(体重10-20%理想体重)BMI 17-18.5 kg/m2 BMI 25-29.9 kg/m2 (24-28 kg/m2 )轻度度营养不足 (体重下降10-20%) 肥胖(体重 20%理想体重)BMI 30 kg/m2 (28 kg/m2 )( 陈春明 中国营养学会标准 2004年)肠内营养的实施v能量目标v实施途径v肠内营养制剂的选择v耐受性监测能量目标v在开始营养支持治疗时就应该确定肠内营 养的目标(能最需求)

9、(C级)。v能量需求以通过预测公式计算或间接热卡 测定法获得，用预测公式计算时要注意， 由它得出的结果没有间接热卡测定法准确 。对于肥胖患者，如果没有间接法热卡测 定，预测公式存在更大的问题。(E级) (2009 美国指南ASPEN)能量目标v危重病人急性应激期营养热量目标 20-25 kcal/kg.d v应激与代谢状态稳定，能量适当增加 25-30 kcal/kg.dv体脂异常状况应作调整：肥胖病人应降低公斤体重热卡10-15 kcal/kg.d 严重营养不良病人应增加热卡 30-40 kcal/kg.dv2009美国指南ASPEN) (2009欧洲指南ESPEN)能量目标vBMI= 28

10、 肥胖能量目标v如果710 d后单凭肠内营养仍不能完全满 足能量需求(100的目标热卡值)，可考虑 补充静脉营养(E级)。在此之前的710 d 给予补充的静脉营养并不改善预后，而且 可能对患者有害。(c级) 2009美国指南ASPEN) 能量目标v能够耐受EN且能大概达到目标值的患者 不应再另外给予PN（A级建议）；v经EN不能满足全部营养需求的患者应该 联合使用PN（C级建议）；v不能耐受EN的患者，PN仅提供EN不足部 分而不应超过患者的营养需求（C级建议） 。应该避免过度喂养。(2009欧洲指南ESPEN)能量目标肠内营养的剂量 为取得肠内营养的临床疗效，应尽可能在住 院的第l周内提供大

11、于50一60的目标热 卡(C级) (2009美国指南ASPEN)能量目标v肠内营养的剂量v要对蛋白质的供给量进行持续的评估。由 于标准肠内营养配方的非蛋白质热卡氮 的比值较高，所以常常需要额外补充结构 蛋白。体质量指数(BMI)30的患者，蛋白 质需要量为每天1220 gks(实际体 质量)，烧伤或多发伤患者则需求更高。(E 级) (2009美国指南ASPEN)肠内营养支持的途径经鼻管饲造口管饲肠内营养支持的途径v当空肠喂养容易实施（腹部创伤或择期腹 部手术）时，应给予空肠喂养（C级建议） ，其他患者仅在不耐受胃喂养后才进行空 肠喂（C级建议）v空肠喂养应该在临床严密观察下开始(2009欧 洲

12、指南ESPEN)肠内营养支持的途径v在ICU中可选择经胃或经小肠途径营养。如 果患者有误吸危险或不能耐受经胃途径喂 食，则应该选择经小肠途径营养(C级)。v存在反复的胃大量潴留而要维持肠内营养 ，应改为小肠内营养(对于大量胃潴留的定 义，各家医院会有不同的标准)(E级)。2009 美国指南ASPEN) 肠内营养制剂选择v肠内营养制剂的分类1、整蛋白型肠内营养制剂2、短肽型（氨基酸型）肠内营养制剂3、疾病特异型肠内营养制剂肠内营养制剂选择v临床医生的苦恼： 如何选择合适的肠内营养制剂？胃肠道功能完整与否选择肠内营养制剂的金标准选择肠内营养的配方时v“必须根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内营养

13、配方中营养物质的化学组成形式。”肠内营养制剂选择v消化功能受损害或吸收功能障碍者，需要简单、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸等）v消化道功能完好，可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的配方肠内营养耐受性和量的监测v1)在ICU中开始肠内营养并不需要明确有无肠蠕动。v(E级)v(2)应监测患者对肠内营养的耐受性(根据患者主诉腹v痛腹胀、物理体检、排便排气和腹部平片判断)(E级) 。v应避免不恰当地停止肠内营养(E级)。胃潴留500 mL而 没有其他不耐受的依据时不应停止肠内营养(B级)。v尽量缩短患者诊治期间的禁食时间，以防止营养素摄入 不足及延v禁食可能会促进肠麻痹。(c级) (2

14、009美国指南ASPEN) 肠内营养耐受性监测v要对肠内营养患者进行误吸风险的评估(E级)，并采取措 施降低误吸的风险(E级)。以下方法可降低误吸的风险： 所有置管行肠内营养的ICU患者，床头应抬高30。45 。(C级)v对于有误吸的高危患者或不耐受经胃管饲v者，肠内营养应改为持续输注(D级)。v临床上有可能时应使用药物促进胃肠蠕动，例如胃肠动 力药(胃复安和红霉素)或麻醉拈抗剂(纳洛酮和爱维莫潘 )。(C级)v可将营养管置入幽门远端。(c级)v每天用洗必泰漱口2次以降低呼吸机相关性肺炎的风险。 (C级) 2009美国指南ASPEN) 肠内营养耐受性监测v指南提出C级建议：不耐受EN患者如胃残

15、留 量大者应考虑静脉内给予胃复安或红霉素 。v西沙比利不应被用于这些患者(2009欧洲指南 ESPEN)肠内营养耐受性监测v肠内管饲引起的腹泻需进一步作病因学的 评估。v分泌性腹泻v渗透性腹泻v吸收不良性腹泻v动力性腹泻v渗出性腹泻2009美国指南ASPEN) 什么时候需要肠外营养如果患者入住ICU最初7天内肠内营养不可行或是未能进行，应给予非 营养支持治疗（如标准治疗）。（推荐级别：C级）对于既往体健、并无蛋白质-热卡营养不良的重症患者，如果未进行肠 内营养，肠外营养可以在患者入院7天后采用并维持。（推荐级别： E级）若有证据证明患者入院时存在蛋白质-热卡缺乏型营养不良且不能实施 肠内营养，