《系统性红斑狼疮(教学)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《系统性红斑狼疮(教学)（95页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、Date11、掌握SLE的临床表现、诊断标准和鉴别诊断 及其防治措施 2、熟悉SLE的免疫学检查 3、了解SLE病因、发病机制和病理特点目的和要求Date2一、概 念l系统性红斑狼疮（SLE）是一种临床表 现有多系统损害症状的慢性系统性自身 免疫病，其血清具有以抗核抗体为主的 大量不同的自身抗体。Date3u为自身免疫性结缔组织病，常侵犯全身 多个脏器，特别是皮肤和肾脏，血液中 多种自体抗体，特别是抗核抗体，是本 病的特征性标志。u病程以病情缓解和急性发作交替为特点Date4l流行病学：国外 约1 / 2000人我国 1 / 1000人黑人及亚裔人群发病率高于欧美人多见于青年女性，男女之比约为
2、 1:9发病年龄高峰 2040 岁，60岁约 5%Date5免疫学异常二、病因和发病机制 ?环境多种自身抗体雌激素遗传Date6病 因 （） 遗传因素（多基因病）1.遗传易感性 同卵双胎，一位患SLE，另一位几率50，5 10倍于异卵双胎。 SLE患者的第一代亲属，发病率 5，8倍于正常人家庭。 2.基因与自身抗体、临床亚型及疾病严重程度有 关： HLA-DQB1与抗ds-DNA有关 HLA-DQW6与抗Sm抗体相关Date7（二） 环境因素1.紫外线光敏感现象：皮疹加重，疾病复发或恶化上皮细胞凋亡，新抗原暴露自身Ab2.药物性狼疮 芳香族胺基团或联胺基团如肼苯达嗪、青霉胺、磺胺 等SLE应慎
3、用之。3.感染 尤其是病毒感染 分子模拟或超抗原，破坏自身耐受Date8（三） 性激素 l女性占90l好发于育龄期女性，雌激素水平增高，泌乳素水平增高，导致妊娠后期和产后哺乳期病情加重l高峰年龄为2040岁Date9发病机制易感者紫外线病原体免 疫 耐 受 性 减 弱Th免疫异常T细胞和NK细胞功能失调 ， B细胞持续活化多种致病性自身抗体致病性免疫复合物血细胞和组织损伤Date101. 致病性自身抗体：多种多样抗核抗体：l抗ANA、ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核糖核蛋 白（RNP）抗体、抗SS-A、SS-B抗体等抗细胞浆抗体：l抗细胞骨架抗体抗细胞膜抗体：l抗血小板抗体、抗磷脂抗体等抗球
4、蛋白抗体：l类风湿因子、IgM冷球蛋白等其它：抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等Date112. 免疫复合物形成与沉着- 机制目前尚存 争议循环沉积：l中等分子量的可溶性DNA免疫复合物通过血循 环至肾脏而沉积于肾小球原位沉积： l近年研究，此机制更为重要lDNA对肾小球基底膜（GBM）有亲和力，能和 GBM结合，再吸引抗DNA抗体形成复合物Date123. 免疫调节障碍T细胞和NK细胞功能失调淋巴细胞及其因子调节网络紊乱l辅助性T细胞缺陷l抑制性T细胞缺陷l细胞因子产生减少lB细胞高反应性、自发性多克隆激活Date13基本病理改变：免疫复合物介导的血管炎特征性病理改变： 苏木紫小体 “洋葱皮
5、样”病变 疣状心内膜炎 三、病 理 (Pathology) Date14一）炎症反应和血管异常：1、结缔组织的纤维蛋白样变性。2、结缔组织的基质发生粘液性水肿（早期） 。3、坏死性血管炎：中、小血管壁的结缔组织 发生纤维蛋白样变性，甚至血栓形成，引起出 血和缺血病变。 Date15二）受损器官的特征性改变是：1、苏木素小体：细胞核受抗体作用变性为 嗜酸性团块。2、洋葱皮样病变：小A周围有显著的向心性 纤维组织增生，尤以脾中央A为著。3、疣状心内膜炎：心瓣膜的结缔组织反复 发生纤维蛋白样变性，形成赘生物。Date16基本病理改变免疫复合物沉积Date17苏木紫小体 是病变部位出现的由苏木紫染成蓝
6、 色的均质球状物质。ANA与细胞核结合，使之 变性形成嗜酸性团块。病 理Date18病 理脾脏外周小动脉周围向心性的纤维组织增生“洋葱皮样” 病变：Date19病 理疣状心内膜炎 心瓣膜和腱索上的赘生物。Date20三）肾脏（几乎100%均有改变）：1、正常或轻微病变型：L：正常或轻微病变I、E：系膜有异常2、系膜病变型L：轻、中度弥漫性系膜细胞增生I：系膜有Ig及C沉积E：有电子致密物3、局灶增生型：L：弥漫系膜C增多+小球节段性C增生伴纤维素样坏死I：系膜和毛细血管壁有Ig及CE：系膜、内皮下有电子致密物Date214、弥漫增生型：L：小球系膜及内皮C弥漫增生，可同时有膜增生性病 变，新月
7、体形成，“铁线圈：病损（内皮下沉积物） ，和苏木素小体。I：毛细血管壁及系膜有广泛Ig及C沉积 5、膜性病变型：L：基底膜增厚I：基底膜周围有Ig及C沉积 6、肾小球硬化型：晚期病变，肾小管间质常有炎症，坏死的纤维化病变 。Date22四、临 床 表 现(Clinical situation) Date23临床表现复杂多样可损害任何系统、脏器、组织起病情况: 隐匿起病轻型突变重型 多系统受累(多种自身抗体 免疫复合物介导的血管 炎)Date24l全身症状表现l皮肤粘膜表现l骨、关节、肌肉表现l呼吸系统表现l肾脏表现l精神神经系统表现l心血管系统表现l消化系统表现l血液系统表现Date25(一)
8、全 身 表 现l发热： 低中度热 (病情活动与感染鉴别)l疲乏、体重下降：常见，但临床常被忽视往往早于其它症状常是狼疮活动先兆Date26（二）皮肤粘膜（出现）皮肤红斑l面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后 出现l盘状红斑：圆或卵圆形，位于头皮、 面、耳、上胸、上肢等部位l手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌 尤其小鱼际部位斑点状红斑Date27（二）皮肤粘膜光敏感雷诺氏现象紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表 现口腔溃疡伴轻微疼痛弥漫或斑秃状脱发Date28颊 部 红 斑(Malar rash)SLE最具特征性改变30%-60% 红色或暗红色，过鼻梁，不侵犯鼻唇沟。有光过敏。Date29Date30颊
9、 部 蝶 形 红 斑Date31盘 状 红 斑(Discoid rash)SLE中15%-30%圆形或椭圆型， 边缘凸起，有鳞屑。Date32Date33光 敏 感 (Photosensitivity ) 日晒后发发病复发发系统损统损 害加重Date34口腔溃疡(Oral ulcers)口腔溃疡或粘膜糜烂伴明显水肿，提示SLE进行加重免疫抑制剂和/或抗生素治疗后，注意真菌感染Date35Date36脱 发Date37指 趾 端 红 斑 掌红斑手足血管炎(vasculitis)Date38手足血管炎手指末端小动脉梗塞Date39手指坏疽(gangrene)手足血管炎Date40Date41手指血
10、管炎甲周红斑Date42掌 红 斑Date43治疗后治疗前手足血管炎Date44治疗后治疗前手足血管炎Date45网状青斑雷诺现象Date46（三）浆膜炎 (Serositis)可有多发性浆膜腔积液l胸膜炎、心包炎和腹膜炎l积液多为渗出液，可有漏出液，ANA(+)l常被误诊误治l除外结核，年轻女性注意SLE多浆膜腔积液Date47（四）肌肉骨骼多关节痛，关节红肿或畸形少见X线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形 成肌肉痛，有时伴近端肌萎缩骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部 位l血管痉挛、血管炎l长期应用糖皮质激素Date48Date49（五）肾脏损害(LN) SLE最具有特征受累的
11、脏器l临床发生率5070l肾活检显示几乎100l不少患者以肾炎为首发表现l肾功能衰竭为主要死因之一Date50狼疮性肾炎（ lupus nephritis， LN）持续蛋白尿为最常见临床表现， 血尿、管型尿、肾功能衰竭肾炎型： 水肿、蛋白尿、血尿 、高血压 肾病综合征：大量蛋白尿、高 度水肿、高脂血症、低蛋白血症 晚期尿毒症Date51（六）心血管可单独或同时累及心包、心肌、心内膜 、冠状动脉和传导组织心包炎：l临床：胸痛l体检：心包摩擦音lX线：心影增大l心超：心包积液l心包液：浆液纤维素性或血性，可找到 LE细胞Date52心肌炎l心率增快，舒张期奔马律，心力衰竭， 心影增大，严重心率失常
12、心内膜炎l心尖区收缩及舒张期杂音冠状动脉病变l高血压、长期服用激素、病程长者l临床：不典型心绞痛l运动试验阳性，EKG：ST-T段压低肺心病（六）心血管Date53（七）胸膜、肺胸膜炎l胸痛、胸膜摩擦音狼疮性肺炎l间质性肺炎、支气管肺炎样表现、粟粒- 肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺 不张胸腔积液肺出血n咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛Date54（八）神经系统（）（）约10%的患者为首发症状神经精神狼疮：头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍 ；或幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状；脊髓损伤：截瘫、大小便失禁；脑电图、脑脊液测定；周围神经病变：眼睑下垂、复视、眼球震颤；少数：无菌性脑膜炎凡有中CNS
13、症状者均示病情活动，且严重予后不佳。Date55神经精神性狼疮（神经精神性狼疮（NP-SLENP-SLE）l可为狼疮危象的一部分l严重影响预后，主要死因之一l需除外感染、药物因素l结合大脑影像学、脑脊液、脑电图l可引起颅内高压，如假性脑瘤l但头痛伴有颅内高压，应警惕继发感染尤其是隐球菌或结核感染Date56（九）消化系统食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水 等；肝脏损害并发急腹症：胰腺炎、肠坏死、肠梗 阻；Date57（十）血液系统常见：正常色素细胞性贫血10%属自身免疫性溶血性贫血其它：血小板减少、白细胞降低三系单独或同时降低淋巴结肿大，颈部和腋下为主，阵发性发作Date58（十一）抗磷脂综合征
14、 APSl动和/或静脉血栓l习惯性自发性流产l血小板减少l一种或多种抗磷脂抗体SLE是最常见的继发性APS的病因Date59（十二）干燥综合征唾液腺和泪腺功能不全（十三）眼复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎眼底点状出血、视乳头水肿、渗出Date60五、实验室检查(laboratory examination)Date61LE因子就是一种ANA，它是抗DNA-组蛋白（DNP）复合物的抗体狼疮细胞 LE cell （一）抗核抗体谱 （Anti-nuclear antibodies ANAs）Date62lANA传统定义（狭义）:是抗细胞核抗原成分的自 身抗体的
15、总称，一组指针对细胞核内DNA、RNA、 蛋白质、脂类、酶类或这些物质的分子复合物的 抗体。lANA 新概念（广义）:抗核酸和核蛋白抗体的总称 ，是指抗细胞内所有抗原成分的自身抗体的总称 。l构成抗核抗体谱（Anti-nuclear antibodies,ANAS)有助于CTD的诊断、鉴别诊断、分型、判断疗 效及预后。Date63按抗不同靶抗原成分抗体分类抗单链DNA抗体抗双链DNA抗体抗非组蛋白抗体抗Sm抗体抗RNP抗体抗SSA 抗体抗SSB抗体抗SCL70抗体抗JO1抗体抗其它细胞成分抗体抗核仁抗体抗着丝点抗体分 类抗DNA抗体ANAS抗组蛋白抗体抗ENA抗体ANCAAnuA（抗核小体抗体
16、）总论1. ANA及临床意义：l狼疮细胞已被ANA代替lANA是CTD的筛选检查lANA对SLE的诊断：敏感性高（95特异性相对低（65滴度越高，意义越大 核型的意义：均质型和膜型提示抗ds-DNA阳性 ，斑点型提示抗ENA阳性。 ANA阳性不一定代表疾病活动Date652.抗ds-DNA是唯一和疾病活动有关的自身抗体lSLE标记抗体之一l与疾病活动性及预后相关，特异性达95 ，敏感性仅70l提示肾脏损害Date66抗ds-DNA特异性达95，敏感性仅70， 与疾病活动性及预 后相关， 提示肾脏损害Date673.抗Sm抗体l是SLE标记抗体之一l与活动无关l特异性达99，敏感性仅25 可作为
