《一例高血压患者的病例讨论（精选病例）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《一例高血压患者的病例讨论（精选病例）（29页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病例分析一例心血管病患者的病例分析提纲1. 病史摘要2. 相关检查结果3. 诊疗经过4. 病例分析与讨论病史摘要：主诉l患者男性，41岁。l主诉：以阵发性头痛、头胀4年，再发加重4 天病史摘要：现病史l 4年前无明显诱因出现头晕头胀等不适症状，当地 社区医院就诊，当时量血压160/90mmHg。给予 贝尼地平4mg qd po.。血压维持在140/90mmHg 。无头晕头痛症状。 l 开始治疗1年后，自行停药，未进行血压监测，其 后偶尔有轻微头晕，头痛症状。 l 4天前再次出现头晕头痛等症状加重，自测血压 160/90mmHg，自行口服马来酸依那普利片 5mg bid po 进行降压治疗，症状
2、稍缓。病史摘要：家族史，个人史l父亲患有高血压，具体患病年龄不详。母 亲体健l无吸烟，无饮酒史。实验室检查（2015.01.07）l 血常规：正常 l 尿常规：红细胞：78.81u/L l 肾功能：肌酐：115.2umol/L 白蛋白：43.2g/L l 肝功能：谷丙转氨酶：21U/L谷草转氨酶:21U/L l 甲功五项：正常 l ECG示：窦性心动过缓 53次/分，度房室传导阻滞， 度型房室传导阻滞 l 电解质：正常 l 同型半胱氨酸：42.85umol/L(315umol/L) l 血脂检查：低密度脂蛋白3.96mmol/L，总胆固醇 4.66mmol/L l 空腹血糖：4.38mmol/
3、L实验室检查：心脏彩照 二尖瓣，三尖瓣少量返流，其余正常双侧颈动脉血管检查 D1 超声提示：无名动脉分叉后壁形成入院诊断 高血压病 （中危）实验室检查：运动平板实验D4 运动平板实验：测试13:12，其中运动期 8:45，最大ST段下压为-2.12mm,发生在 导联， 结束原因：出现心绞痛 结果：阳性实验室检查：冠脉双源CT D4冠脉双源CT冠脉双源CTD4 冠脉双源CT提示：左主干前降支60%狭窄更改入院诊断 高血压病 （高危） 冠心病运动平板试验D22 运动平板实验：测试16:02，其中运动期11 ：36，最大ST段下压为-9.11mm,发生在 导联， 结束原因：出现心绞痛 结果：阳性冠脉
4、造影D26 患者入院治疗22天与入院第D4天运动平板 试验ST段下移有极大的变化,与患者沟通拟 行冠状动脉造影术，明确患者冠状动脉情 况，便于诊断。 冠状动脉造影：左主干前降支近端80% 狭窄。 患者拒绝行支架植入术，返回病房。诊疗经过 患者入院第1天，诊断为高血压病，用以马来酸依 那普利片做降血压治疗，阿司匹林肠溶片一级预 防用药，诺迪康胶囊益气活血，通脉止痛。 入院第4天，做运动平板试验，结果提示：阳性。 心脏彩超提示：左主干与前降支近端，60%狭窄 ，停用诺迪康胶囊，加用阿托伐他汀钙片降低密 度脂蛋白，同时稳定斑块，磷酸肌酸钠针营养心 肌，丹红针活血化瘀。查同型半胱氨酸结果提示 高于正常
5、值，口服叶酸片降低此项危险因素。诊疗经过 入院第22天后，患者感觉好转，拟准备出院，做 出院检查，运动平板试验成阳性，且比入院第4天 所做ST段下移更为明显。经与患者沟通，同意做 冠状动脉造影术检查，开始服用氯吡格雷片75mg qd po. 第25天晚上，口服氯吡格雷片300mg. 入院第26天，上午行冠状动脉造影术检查，所示 左主干前降支近端狭窄85%，并与患者本人及 家属告知其病情，家属拒接行支架植入术。 术后稳定，返回病房治疗期间所用药品阿司匹林肠溶片100mg qd po.D1-D26 马来酸依那普利5mg qd po.D1-D26诺迪康胶囊2粒 qd poD1-D4 阿托伐他汀钙片
6、10mg qd poD4-D26叶酸片 5mg tid poD4-D26麝香保心丸 2粒 tid poD4-D18磷酸肌酸钠针1.0g+0.9%NS100ml ivgtt qdD4-D18丹红针40ml+5%GS 250ml ivgtt qdD4-D18治疗期间所用药品氯吡格雷片75mg qd poD22-D26(术前300mg)病例讨论1.患者入院第一天既长嘱阿司匹林肠溶片 100mg qd po 是否有必要？阿司匹林肠溶片在此类病患中应为一级 预防用药。2013年抗血小板治疗中国专家共识： 一级预防的总体原则：选择中高危患者进 行一级预防，合并下列三项及以上危象因 素者，建议服用阿司匹林7
7、5100mg/d病例讨论1.患者入院第一天既长嘱阿司匹林肠溶片100mg qd po 是否有必要？或者合并CKD的高血压患者建议使用阿司匹林中华心血管杂志2013.41（3）：183190高血压肥胖糖尿病早发冠心病家族史高胆固醇血症大于50岁的男性或女性 绝经后 吸烟病例讨论2.患者以马来酸依那普利片降低血压，叶酸片降低同型半 胱氨酸，两药是否合理？2010中国高血压防治指南指出,有一新的血管危险因素 ，高同型半胱氨酸血症。伴有血浆同型半胱氨酸水平升高 的原发性高血压定义为H型高血压，目前在治疗H型高血压的治疗药物中有马来酸依那普 利叶酸片，为固定复方制剂，其中马来酸依那普利5mg叶 酸0.4
8、mg,其他ACEI类药物与叶酸片未做相关研究，所以 两药联用治疗H型高血压应为合理。中华内科杂志2008.47（12）：376-7病例讨论3给予患者叶酸片5mg qd po是否合理？叶酸片的规格市面上现在有两种，一种是0.4mg/片，还有一种是 5mg/片，0.4毫克小剂量叶酸片在2000版药典用法用量中明确为“预防用药 ”,主要用作预防神经管畸形的初发和再发；而且能够起到预防孕妇贫 血,重度妊娠反应,自然流产和促进胎儿中枢神经系统正常发育,预防胎 儿宫内发育迟缓等作用. 5毫克叶酸片,为“治疗用药”,主要用作维生素B12缺乏引起的巨幼 红细胞性贫血.5毫克叶酸片不可替代0.4毫克小剂量叶酸片
9、进行服用. 病例讨论3给予患者叶酸片5mg qd po是否合理？在叶酸的使用说明书中并无“可用于高同型半 胱氨酸血症的治疗”属超说明书用药。 但市面 上已有药物马来酸依那普利叶酸片（商用名为“依 叶片”）且其说明书适应症为“伴同型半胱氨酸升 高的高血压患者”规格为5mg/0.4mg,就该药来看， 患者所用药物叶酸片剂量偏大，应用规格为 0.4mg/片的药物。病例讨论4.患者冠状造影前所用药物是否合理？由于抗血小板药物需经一定的体内代谢过程 才能发挥最大的血小板抑制作用，因此有必要对 计划行PCI的病人预先抗血小板治疗。阿司匹林：(1) 术前已接受阿司匹林治疗的病人应在PCI 前服用100mg-
10、300mg(a)(2)以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前 至少2h,最好24h前给予300mg口服（c）病例讨论4.患者冠状造影前所用药物是否合理？氯吡格雷：(1) PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷 （a）(2)术前6h或更早服用者，通常给予 300mg负荷剂量（b）(3)急症PCI或术前6小时以内服用者，为 更快达到高水平血小板抑制，可给予 600mg负荷剂量（c）小结1.阿司匹林肠溶片100mg qd po在预防高血压患者心血管事件的发病率有着不可 替代的作用，但是它可以降低心血管事件的发病率和升高胃肠道的出血事件，应在使 用前做好评估，获益率大于出血风险率时使用。2.同样的药品有不同的规格、剂量，所针对的适应症也不同，在运用药物对患者 进行治疗的过程中，应准确的使用。3.联合阿司匹林和P2Y12抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷）的双联抗血 小板治疗(dual antiplatelet therapy, DAPT)是当代经皮冠状动脉介入（ percutaneous coronary intervention, PCI）治疗的重要基石。PCI围手术期的抗血小板 治疗策略直接决定了PCI的疗效，乃至患者的长期预后。谢谢
