《b阻滞剂与冠心病治疗1 p51》由会员分享，可在线阅读，更多相关《b阻滞剂与冠心病治疗1 p51（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 阻滞剂在冠心病治疗中的阻滞剂在冠心病治疗中的地位及进展地位及进展v 冠心病的发病机制和病理生理v 阻滞剂的作用机制v 指南对阻滞剂治疗冠心病的推荐 v 特殊人群阻滞剂的应用v 阻滞剂的临床应用阻滞剂与冠心病泡沫细胞泡沫细胞脂质条纹脂质条纹粥样斑块粥样斑块纤维化纤维化 斑块斑块撕裂撕裂/ / 并发症的病变并发症的病变内皮功能异常青少年青少年中青年中青年壮年老年壮年老年Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展过程动脉粥样硬化的发展过程1稳定性粥样硬化斑块急性冠脉综合征不稳定性斑块与冠脉事件薄而破裂的纤 维帽和 血栓形成巨噬细胞
2、浸润Boyle et al. 1997Davies ve Ho 1998多数心肌梗死由轻度狭窄斑块引起多数心肌梗死由轻度狭窄斑块引起Pooled data from 4 studies: Ambrose et al, 1988; Little et al, 1988; Nobuyoshi et al, 1991; and Giroud et al, 1992.Pooled data from 4 studies: Ambrose et al, 1988; Little et al, 1988; Nobuyoshi et al, 1991; and Giroud et al, 1992. (Ad
3、apted from Falk et al.)(Adapted from Falk et al.)Falk E et al, Circulation, 1995.冠状动脉血运重建不可能解决血管的全程病变和广泛存在的不稳定斑块心肌的氧供和氧耗心肌的氧供和氧耗O2O2O2O2O2 O2O2O2O2O2O2O2O2O2 O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2 O2O2O2O2O2O2O2 supplyO2 demand冠状动脉病变药物治疗血运重建硝酸酯 钙拮抗剂阻滞剂ACEI心血管事件链冠心病高血压 高血脂 微量蛋白尿 等危险因素动脉粥样 硬化心肌缺血冠状动脉 血栓形成心肌梗死
4、左室功能 不全重构心室扩张心衰终末期 心脏病冠心病药物治疗的主要靶点冠心病药物治疗的主要靶点阻滞剂抗血小板ACEI 他汀类v 冠心病的发病机制和病理生理v 阻滞剂的作用机制v 指南对阻滞剂治疗冠心病的推荐 v 特殊人群阻滞剂的应用v 阻滞剂的临床应用阻滞剂与冠心病阻滞剂的作用机制v抑制交感系统的激活儿茶酚胺对心肌的毒性作用通过 1 受体通路介导v与RAS 间的相互作用v长期治疗延缓 、逆转心肌重构的生物学效应v 降低心肌耗氧量阻滞剂的作用机制v 减慢心率 即刻作用 改善心肌缺血增加舒张期灌注 长期作用改善预后心率是独立的心血管危险因素v 抗心律失常作用 自律性、折返激动、触发激动 室颤阈v 独
5、有的作用防止猝死Adjusted survival curves for overall mortality by RHR quintilesCumulative survivalRHR in quintilies- 83 bpm1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00Years after enrolmentFigure 1 adjusted for age, gender, hypertension, diabetes mellitus, cigarette smoking, clinically significant coronary vess
6、el, EF, recreational activity, treatment with antiplatelets, diuretics, b- blockers, and lipid-lowering drugs. RHR, resting heart rate.n=24,913FU 14.7 yearsAriel Diaz et al. EHJ 2005reference 1.06 (0.97-1.17)1.09 (0.98-1.21)1.16 (1.04-1.28)1.32 (1.19-1.47)(p-value 0.24s, (PR 0.24s, 二度或二度或 三度传导阻滞三度传导
7、阻滞, ,活动性哮喘，或反应性呼吸道疾病活动性哮喘，或反应性呼吸道疾病 ). ). ( (证据水平证据水平: B): B)2007ACC/AHA STEMI 2007ACC/AHA STEMI 指南更新推荐指南更新推荐伴高血压但不伴以下任一情况者，可静脉给予伴高血压但不伴以下任一情况者，可静脉给予阻滞剂阻滞剂: : n n1) 1) 心功能不全心功能不全n n2)2)心输出量减低心输出量减低n n3) 3) 心源性休克风险增加心源性休克风险增加n n4) 4) 其他其他阻滞剂相关禁忌症阻滞剂相关禁忌症(PR (PR 间期间期 0.24 s, 0.24 s,二度或三二度或三 度房室传导阻滞，度房
8、室传导阻滞， 哮喘发作哮喘发作, , 或其他反应性呼吸道疾病或其他反应性呼吸道疾病 ). ). ( (证据水平证据水平: B): B)ACC/AHAACC/AHA 不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非STST段抬高心肌梗死治疗指南（段抬高心肌梗死治疗指南（ 20072007年修订版）年修订版）无下述情况的无下述情况的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者应在前患者应在前2424小时口服小时口服 阻滞剂：阻滞剂：n n心力衰竭心力衰竭n n有低心排状态证据有低心排状态证据n n发生心源性休克的风险增加发生心源性休克的风险增加n n其他应用其他应用阻滞剂的相对禁忌症（阻滞剂的相对禁忌症（PRPR
9、间期间期0.24s0.24s 、 IIII或或IIIIII心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气 道疾病）（证据级别：道疾病）（证据级别：B B）。）。2007 ESC2007 ESC 非非STST段抬高急性冠状动脉综合征最新指南段抬高急性冠状动脉综合征最新指南 阻滞剂推荐用于所有无禁忌证的患阻滞剂推荐用于所有无禁忌证的患 者者 ，尤其是合并有高血压和心动过速者（，尤其是合并有高血压和心动过速者（I I-B-B）。）。 中国中国20072007年年 不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非STST段抬高心肌梗死指南段抬高心肌梗死指南如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，如
10、果有进行性胸痛，并且没有禁忌证， 口服口服阻滞剂，必要时静脉注射阻滞剂，必要时静脉注射(I(I类证据水平类证据水平B)B)。心肌梗死后的二级预防：心肌梗死后的二级预防： ESC 2004 ESC 2004 - -阻滞剂专家共识阻滞剂专家共识适应证适应证推荐级别推荐级别证据水平证据水平所有无禁忌证患者，无限期使用所有无禁忌证患者，无限期使用I IA A提高生存率提高生存率I IA A预防再次心肌梗死预防再次心肌梗死I IA A预防心脏猝死预防心脏猝死I IA A 阻滞剂在冠心病中的应用阻滞剂在冠心病中的应用 从治疗指南到临床实践从治疗指南到临床实践vv稳定性心绞痛稳定性心绞痛 (I(I类推荐类推
11、荐) )vv不稳定心绞痛不稳定心绞痛 (I(I类推荐类推荐) )vv急性心肌梗死急性心肌梗死 (I(I类推荐类推荐) )vv心肌梗死后心肌梗死后 (I(I类推荐类推荐) )vv冠心病二级预防冠心病二级预防 (I(I类推荐类推荐) )v全部 I 类推荐v 既能改善症状又能改善预后的首选药物v 冠心病合并高血压患者的首选降压药物阻滞剂治疗冠心病的循证证据2007 AHA Scientific Statementv 冠心病的发病机制和病理生理v 阻滞剂的作用机制v 指南对阻滞剂治疗冠心病的推荐 v 特殊人群阻滞剂的应用v 阻滞剂的临床应用阻滞剂与冠心病0 6 12 18 24201,752 173,
12、906 162,745 152,298 138,077MonthsProportion SurvivingNo.Alive1.00.80.60.40.20.0Adjusted Probability of Survival among Patients with or without a History of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers. Patients with chronic obstructive pulmonary disease
13、had a larger absolute benefit with beta-blockade.No beta-blocker, no COPD No beta-blocker, COPD Beta-blocker, no COPD Beta-blocker, COPD心血管协作计划： COPD患者绝对得益更多Gottlieb SS, et al. New Engl J Med 1998COPD报告的所有呼吸系统不良反应报告的所有呼吸系统不良反应感染17458-0.8% 呼吸困难27300.2% 肺水肿98 支气管痉挛86-0.1% COPD276 咯血71-0.2% 患者总数3 12110
14、8-0.6%Wikstrand J et al, Postgraduate Med 2002; pp 16-231.肺炎、支气管炎或呼吸系统感染 2.慢性阻塞性肺疾病 3.1例患者可以在同一系统类发生多种不良反应不良反应安慰剂美托洛尔 治疗1年的 缓释片 净差值 n=2001n=1990-COPDSawicki PT J Int Med 2001;250:11阻滞剂治疗缺血性心脏病 合并糖尿病患者非常有效研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%）哥德堡美托洛尔试验 3658MIAMI研究 1250ISIS研究 1522Malmberg et al.
15、 2969急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低长期死亡率（相对危险性降低 %）Gundersen et al. 3463Kjekshus et al. 4956BHAT研究 2535合并糖尿病阻滞剂可防止糖尿病和非糖尿病患者心衰的发展，因而-尽管阻滞剂可掩盖降糖药所引起的 低血糖症状 ；或促发胰岛素抵抗医师仍应将阻滞剂应用于糖尿病患者 中国2007、ACCAHA 2005 心衰指南 合并糖尿病MERIT-HF:MERIT-HF: 糖尿病患者危险降低糖尿病患者危险降低Deedwania P, et al. ACC 2002-30-20-10010总死亡率总死亡 / 住院率总死亡 / 心衰住院率21% 15% 29%Risk reduction* 美托洛尔组（n=495） vs 安慰剂组（n=490）* Time to first event5-5-15-25合并糖尿病-37%-35% p=0.0026p=0.0002 108/72186/128All randomized Hospitalizations for C
