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1、1+ 食品生产许可证申请书（范 本）申请食品品种类别及申证单元 申请人名称 生产场所地址 联 系 人 联系电话 136 传真 电子邮件 申请日期 年 月 日（按实际上报时间填写）首次申请 延续换证 变更2注意事项1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7. 申请人提交本申请书一式 3
2、份。8申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书目录1. 申请人陈述2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表3. 申请人治理结构4. 申请人生产加工场所有关情况5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表38. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本申请人陈述1. 本申请人企业名称已经预先核准、登记注册。附有效期内 名称预先核准通知书（或营业执照）复印件 3 份。 2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或 投资人的资格证明或身份证明复印件 3 份。 3. 本申请
3、人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情 况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各 3 份。 4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平 面图 3 份。 5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能 间布局图复印件 3 份（标尺寸、面积等主要参数）。 6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设 施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3 份。7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件 3 份。 8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表 3 份。 9. 本申请人已制定必要
4、的质量安全管理制度。附制度文件清单及 文本各 3 份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。 10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料 3 份（如有时） 。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生 产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 0.8T 、月产量可以达到 25T 、年产量可以达到 300T 。 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的 法律责任。 申请人签名/盖章：42011 年 月 日申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人名称或预核准 名称贵州省仁怀市酱宗酒业有限公司食品生产许可证 编号QS3200 1501 0764生
5、产场所地址贵州省仁怀市茅台镇椿树村石坝子组法定代表人或负责人晏华平经济性质有限公司营业执照编号 （如有时）520382000106310企业代码 （如已设立时）56503665-X主要管理和 技术人员数6 人生产厂房 建成时间1955 年申 请 人 基 本 条 件 汇 总占地面积 1380 米2建筑面积1200 米2申证单元：白酒（固态法）申证单元及 食品品种明细产品名称： 红色江山普装 等级：优 规格： 500ml 酒精度 53% 香型：酱香型 产品名称：红色江山 15 年坛子装 等级：一级 规格：1500ml 酒精度 53%香型：酱香型申 请 生 产 食 品 情 况执行食品安全标准 或企业
6、标准标准号：GB/T26760-2011 白酒（固态法）一级5标准号：GB/T26760-2011 检验项目：感官（色泽、口 味、 香气、风格） 、酒精度、总酸、总脂、甲醇、铅、锰年设计能力400 吨年实际产量 （企业已设立时）300 吨6申请人治理结构职责 身份证（明）文件号码法定代表人 （企业全面管理工作）（企业全面管理工作）（企业全面管理工作） 负责人 （生产管理（生产管理（生产管理） （质量管理）（质量管理）（质量管理） 投资人注：本表需附治理结构图。7申请人生产加工场所有关情况序号申请人各生产场点、工艺、 工序名称该生产场点、工 艺、工序所在地该所在地有权使用 证明材料固态法：原料库
7、酿造车间：勾兑车间 洗瓶车间液态法：贮酒库勾兑间：洗瓶间灌溉间：成品库1贵州省仁怀市茅台镇椿树村石子坝子组公证书8注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。9申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称规格型号数量安装使用场所生产厂及国别生产日期完好状态购置或租用日期，购置资产证明或租用证明 一 12二123三 1四1五 1 2 3 4六 123原料粉碎设备 鼓风机碎粮机蒸馏设备酒甑甑锅冷却器锅炉发酵设备 窖坑储酒设备酒坛制曲设备 曲盒 曲仓 勾兑罐酒罐灌装设备水处理器灌装机TYPEY100L-46FY-3
8、5 1.5m 1.5m 1.5mZHCO.5-0.37- AIII3m x 4m x 2.8m1000kg0.3m.x0.4m.x 0.28m 5m x 4m x 3.8m 3T20TII 型 2-3T/hGOP-1232322143020 3 22111生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间酒库生产车间 生产车间 勾兑车间生产车间包装车间包装车间包装车间上海应发风 机厂（中国）四川简阳富 强制粉设备 有限公司 （中国）自制仁怀金属制 品厂四川乐师雄 狮锅炉有限 公司（中国）自制四川隆昌机 械厂（中）自制 自制 仁怀金属制 品厂（中国）仁怀金属制 品厂（中国）四川科华新 技术研究院
9、(中国) 山东青州市 鹏程包装机 械有限公司2008.42005.62008.62008.62008.92009.62007.22008.6 2008.6 2008.62008.52004.32004.102008.3完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好2008.72008.72008.62008.62008.102009.62009.52008.6 2008.62008.4 2009.52008.82009.32008.610打码机 DI-2012（中国）浙江车间新 文化用品有 限公司（中 国）11申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表类 别序 号名 称型号 规格精度 等级数
10、量检定有效截止期使用 场所生产厂 及国别生产 日期自行购置的仪器、设备123456 78分析天平分析光度计电热干燥箱电热蒸馏器恒温水浴锅气相色谱仪 精密酒精计具色比色管TG-328A721202-OE 型YA。ZD。1 0DZKW-4GC2091 30-60500ml0.1mg3nm111111 1122013.04-12201312- 10201312- 10201312- 10201312- 10201305- 19 201302- 08化验室化验室化验室化验室化验室化验室 化验室化验室上海良平仪器表 有限公司（中国）上海机密科学仪 器有限公司（中 国） 北京市永光明医 疗仪器厂（中国）上
11、海日新仪器厂 （中国） 上海金桥科析仪 器厂（中国） 成都仪器厂（中 国） 河北青县燕河仪 器厂（中国） 上海精密科学仪 器有限公司（中 国）2007.052008.022007.092007.102008.032006.122008.022006.02以上申请人自行检验时填写以下申请人委托检验时填写12委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备13申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表序 号姓名身份证号性 别年 龄职务职称文化程度、 专业负责领域 工序 1 2 3 4 5晏华平 曹先国 汤卫东 晏华均5224261966030900 22 5201021967022138 18 5221011
12、969060828 19 5224261968071400 36女 男 男 男45 44 42 41总经理 董事长 经理 经理 化验员总经理 董事长 经理 经理全面管理 财务管理 质量管理 生产管理 产品检验14申请人各项质量安全管理制度清单及其文本序号质量安全管理制度相应文本编号010203040506070809101112131415161718质量方针、质量目标质量管理组织机构及人员职责不合格管理制度不卫生管理制度生产设备、设施管理制度文件管理制度采购控制管理制度生产过程质量管理制度生产工艺中关键控制点、关键控制程序产品质量检验制度检验设备制度管理不合格的控制程序质量奖惩制度质量会议制
13、度包装车间管理制度仓库管理制度半成品管理制度成品库管理制度1519202122愿辅包装材料检验制度质量责任制不合格品管理办法锅炉作业指导书16其他说明：1、申请材料装订顺序，除申请书表格原有格式顺序外，按“申请人陈述”内容顺序整理装订。2、审查记录表中“申证食品品种类别”应与申请书中“食品品种明细”对应。3、审查记录应将基本符合项的具体问题描述清楚，不要使用“略有欠缺、略有不足、不完善”等模糊语句，必须明确存在的问题及改进措施，并是可以在 10 日内整改完成的，以便于县级局整改核查。凡不能在 10 日内完成的，审查组必须下不符合结论。县级局整改核查中，如企业未按期完成的，不予通过整改核查。4、审查改进表中“核查人员签名”应由两名县级工作人员签署。改进情况尽量将具体整改情况填写清楚，不要使用模糊语句。
