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1、慢性阻塞性肺病的诊疗进展慢性阻塞性肺病的诊疗进展 一、病因：一、病因：COPD 的病因至今仍不十分清楚，但已知与下列危险因素有关:吸烟、大气污染、 气道高反应性、儿童时期下呼吸道感染、遗传。 二、临床表现二、临床表现（一）症状早期患者，即使肺功能持续下降，可毫无症状，及至中晚期，出现咳嗽、咳痰、气短 等症状，痰量因人而异，多为白色粘液痰，合并细菌感染后则变为粘液脓性，在长期患病 过程中，反复感染和缓解是本病的特点，感染常发生于冬季。咯血不常见，但痰中可带血 丝，如有咯血，则应进一步检查，以除外肺癌和支气管扩张，晚期患者气短症状常非常明 显，即使是轻微的活动，都不能耐受。（二）体征 晚期患者可见
2、缩唇呼吸，呼气时嘴唇呈吹口哨状，以增加气道内压，使肺泡气缓慢地 呼出，避免气道过早地萎陷，以致残气量增加。患者常采取上身前倾，两手支撑在椅上的 特殊体位，此种姿势，可固定肩胛带，使胸大肌和背阔肌活动度增加，以协助肋骨的运动。 患者胸廓前后径增加，肺底下移，呈桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱， 肺底可有少量湿罗音，如湿性罗音较多，则应考虑合并支气管扩张，肺炎，左心衰竭等。 COPD 在急性加重期，肺部可听到哮鸣音，表示支气管痉挛或粘膜水肿，粘液堵塞，但其程 度常不如支气管哮喘那样严重而广泛，患者缺氧时，可出现紫绀，如果有杵状指，则应考 虑合并肺癌或支气管扩张，合并肺心病时，可见颈静
3、脉怒张，伴三尖瓣收缩期反流杂音， 肝肿大、下肢水肿等，但水肿并不一定表示有肺心病，因 COPD 呼吸衰竭伴低氧血症和高碳 酸血症时，肾小球滤过度减少也可发生水肿，单纯肺心病心衰时，很少有胸水，如有胸水 则应检查原因，以除外其它原因所致的胸水，例如合并左心衰竭或肿瘤等，呼吸衰竭伴隔 肌疲劳时可出现胸腹反向呼吸运动，即在吸气时，胸廓向外，腹部内陷，呼气时相反，肺 性脑病时，患者可出现嗜睡神志障碍，与严重的低氧和高碳酸血症有关。 三、三、 分级与分期分级与分期 (1)0 级：为危险期，患者的肺功能正常，有慢性症状(咳嗽、咳嗽)；(2)I 级：为轻度 COPD，FEV1FVC7.26（吸氧后 PaO2
4、 可能上升而引起 PH 下降） 。吸氧后 1 小时以内应再测血气，如果 PaO2 上升且 PH 下降不明显，可再增加吸入氧浓 度（FiO2）直至 PaO2 达 8kPa（60mmHg）以上。4、重症患者可经雾化器吸入支气管扩张剂，0.025%溴化异丙托品水溶液 2ml（500ug）加生理盐水 1ml 或 0.5%喘乐宁 0.5ml 加生理盐水 2ml 吸入，4-6 小时一次，雾化器的气源应使用压缩空气，而避免用氧气，因使用雾化器时，气源的流量近 5-7L/min 可使 PaCO2 急剧升高，但在用雾化器时应同时给予低流量氧吸入。5、酌情静脉点滴氨茶碱 500-750mg/日，速度宜慢，在可能条
5、件下应动态监测氨茶碱 血清浓度，使其保持在 10-20mg/ml。6、应用广谱抗菌素和祛痰剂。目前对于 COPD 作为经验性治疗较为有效的是第三或四 代头孢菌素、氟喹诺酮类药物以及碳青酶烯类抗生素。但主要是应当重视痰液的细菌学检 测及药敏试验，因在这类患者身上细菌的耐药现象非常普遍。7、如无糖尿病，溃疡病、高血压等明显禁忌症，可口服强的松 30-40mg/日，或静脉 点滴氢化可的松 100-200mg/日，共 7-14 天。8、如有肺心病心衰体征，可适当应用利尿剂。9、呼吸机治疗，大约 80%COPD 呼吸衰竭急性加重患者（PH 失代偿）经以上治疗后病 情可得到缓解，但尚有 20%患者需用呼吸
6、机治疗，呼吸机治疗的指征是：患者神志不清或 经充分吸氧后 PaO2800-1600 500-1000 吸入激素减量停药问题吸入激素减量停药问题临床症状改善，肺功能恢复正常或接近正常，PEF 变异率数倍 - 数十倍）发现，心脏不良反应仅见窦速，很少见心律失常，未见中毒致死者；对血钾的影响：雾化吸入沙 丁胺醇 2.5mg10 分钟，在 2h 内血钾由 4.5mEq/L 下降到 3.7mEq/L，但无心律失常发生；静 脉注射沙丁胺醇引起低钾血症较吸入用药高。3.3.吸入型长效吸入型长效 2 2 激动剂激动剂近期资料显示可能增加哮喘相关死亡的危险性，进一步强调长效 2-激动剂不应单独 用于哮喘治疗，长
7、效 2-激动剂不再被推荐长期单独使用,应在医生指导下与适当剂量的 ICS 联合用，五岁以上儿童加用时未显示出减少哮喘恶化的发生次数，没有足够证据支持 用于五岁及五岁以下儿童。哮喘的治疗药物哮喘的治疗药物控制药物控制药物 1.1.吸入性长效吸入性长效 2 2 激动剂激动剂(LABA)(LABA) 不应作为单独使用 对于哮喘未控制的患者，首选 ICSLABA 联合治疗 使用 ICS+LABA 联合吸入剂对患者更方便，增加患者的顺应性，并确保 LABA 总是和 ICS 联合使用2.2.茶碱类：茶碱类：具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠脉、兴奋呼吸中枢和 呼吸肌等作用；氨茶碱、控（缓）
8、释型茶碱；给药途径：口服、静脉。 口服: 6 - 10 mg/kg/天 静脉: 首剂负荷量 4- 6 mg/kg,维持剂量 0.60.8mg/kg/h 如氨茶碱 0.5/N.S 30 ml/ 5ml/h 维持,一天不超过 1-1.2 克，极量 1.5 克。 有效、安全血药浓度: 6-15 微克/毫升 单用茶碱，总体疗效低于低剂量 ICS ICS 联合茶碱的疗效不如 ICSLABA3.3.抗胆碱药抗胆碱药 M-受体阻滞剂，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其扩 张支气管的作用较 2 激动剂弱，起效也较缓慢，但不良反应很少，不易产生耐药。 吸入：溴化异丙托品、溴化氧托品。
9、 可与 2 激动剂联合吸入治疗，使支气管舒张作用增强并持久。某些患者应用较大剂量 2 激动剂不良反应明显，可换用此类药物，尤其适用于夜间哮喘及痰多的哮喘者。可用 MDI，每日 3 次，每次 2575g，或用 100 150gml 的溶液雾化吸入。长期使用 的益处还不明确。4.4.白三烯调节剂：白三烯调节剂：半胱氨酸白三烯受体拮抗剂；白三烯合成抑制剂 具有轻度扩张支气管、缓解症状、改善肺功能、减轻气道炎症、减少恶化的作用。 用于成人轻度持续哮喘的治疗；对阿司匹林敏感的哮喘患者；减少中至重度哮喘患者吸入 糖皮质激素的用量；对吸入低或高剂量糖皮质激素后仍不能达到有效控制的哮喘患者，可 提高控制率；病
10、情严重程度各异的 5 岁以上儿童患者，均可从白三烯调节剂的治疗中受益， 包括显著减少哮喘恶化的次数；对于 5 岁及以下的儿童，除以上疗效，还可减少由病毒诱 发的哮喘恶化。 慢性心力衰竭诊断治疗慢性心力衰竭诊断治疗 1、概述概述心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%） 、心律失常（13%） 、猝死（13%） 。 目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。 二、心衰发生发展的各阶段和主要防治措施二、心衰发生发展的各阶段和主要防治措施 阶段阶段 A A ：为“前心衰阶段” （Pre-Heart Failure） ，包括心衰的高发危险人群，但目前尚 无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）
11、体征。这一人群主要指高血压病、冠 心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外 还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史等患者。 这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原 发病：如积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动， 限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应用 ACEI（a 类，A 级） ；血管紧张 素受体阻滞剂（ARB）也可应用（a 类，C 级） 。 阶段阶段 B B ：属“前临床心衰阶段” （Pre-Clinical Heart Failure） 。患者从无心衰
12、的症状和 （或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有 MI 史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或 NYHA 心功能级。由于心衰是一种进行性的 病变，心肌重构可自身不断地发展，因此治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。 治疗措施：包括所有阶段 A 的措施。ACEI、 受体阻滞剂可应用于左室射血分数 （LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI）史（类，A 级） 。MI 后伴 LVEF 低，不 能耐受 ACEI 时，可应用 ARB（类，B 级） 。冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建 术（类，A 级） 。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或
13、修 补术（类，B 级） 。埋藏式心脏除颤复律器（ICD）可应用于 MI 后、 LVEF30%、NYHA级心功能、预计存活时间大于一年者。 其他治疗：心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。不需应用地高辛（类，C 级） 。不用心肌营养药（类，C 级） 。有负性肌力作用的钙拮抗剂（CCB）有害（类，C 级） 。阶段阶段 C C：为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和 （或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHA、级和部分级心功能患者。 阶段 C 的治疗包括所有阶段 A 的措施，并常规应用利尿剂（类，A 级） 、ACEI（类
14、， A 级） 、 受体阻滞剂（类，A 级） 。为改善症状可加用地高辛（a 类，A 级） 。醛固酮 受体拮抗剂（类，B 级） 、ARB（类或a 类，A 级） 、硝酸酯类（b 类，C 级）等可应 用于某些选择性患者。CRT（类，A 级） 、ICD（类，A 级）可选择合适病例应用。 阶段阶段 D D：为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗， 休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长 期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分 NYHA 级 心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅 3.4 个月。 阶
15、段 D 的治疗包括所有阶段 A、B、C 的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助 装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用 超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不 全等。 3 3、心衰评估心衰评估 （一）心功能不全的程度判断（一）心功能不全的程度判断 1NYHA 心功能分级：级，日常活动无心衰症状；级，日常活动出现心衰症状 （呼吸困难、乏力） ；级，低于日常活动出现心衰症状；级，在休息时出现心衰症状。 反映左室收缩功能的 LVEF 与心功能分级症状并非完全一致。26 分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐
16、渐在临床应用，不但能评定病人 的运动耐力，而且可预测患者预后。 （二）液体潴留及其严重程度判断（二）液体潴留及其严重程度判断 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的 程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大） ，检查下肢和骶部水肿、 腹部移动性浊音，以发现腹水。 （三）其他生理功能评价（三）其他生理功能评价 1有创性血流动力学检查：主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者， 或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。 2血浆脑钠肽（BNP）测定：有助于心衰诊断和预后判断。 3心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。房 室不同步表现为心电图中 P-R 间期延长，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束 支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为 QRS 时限延长 （120ms）
