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1、20112011 年年“医疗质量万里行医疗质量万里行”活动检查活动检查总表总表省份医院名称重点要求检查方法与检查内容检查专家专业分值实得分（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。医院管理与临床专业100 （二）全面推行院务公开，医院管理接受社会监督。医院管理30 （三）加强医疗技术临床应用管理。医院管理60（四）落实患者安全目标。医院管理60（五）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。医院管理70医院管理、核心制度管理、院务公开、重点科室管理部分 （350 分）（六）规范医疗机构重点科室管理。
2、临床专业30药事管理部分（150 分）（七）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。药事管理、临床药学、医院感染科、信息管 理150抗肿瘤药物管理部分（100 分）（八）加强医疗机构抗肿瘤药物管理，推进抗肿瘤临床合理应用。药事管理、临床药学100高值医用耗材管理部分（50 分）（九）规范高值医用耗材管理与临床应用，保障医疗质量和安全。设备管理50护理管理部分（100 分）（十）贯彻落实护士条例，开展优质护理服务，提高护理服务质量和管理水平。护理管理100院感管理部分（100 分）（十一）认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。医院感染100 财务管理部分（75
3、 分）（十二）加强财务管理，规范收支管理，完善分配办法，控制医药费用。财务管理75 物价管理部分（75 分）（十三）规范物价管理，实行收费项目价格公示，保障患者权益。物价管理75 放射诊疗防护管理部分（100 分）（十四）严格执行放射诊疗相关标准和技术规范，加强放射防护工作。放射防护管理100 总总分：分：1000 分，（分，（实实行扣分制；行扣分制；肿肿瘤医院增加抗瘤医院增加抗肿肿瘤瘤药药物物临临床床应应用管理用管理 100 分，分，总总分分 1100 分，最后得分按分，最后得分按 1000 分加分加权权） ）20112011 年年“医疗质量万里行医疗质量万里行”活动检查标准活动检查标准（
4、（肿肿瘤医院瘤医院总总分分 1100 分，其他分，其他专专科医院科医院总总分分 1000 分，分，评评分分实实行扣分制。）行扣分制。）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分（一）（一）认认真落真落实实各各项项医医疗疗核心制度，核心制度，实实施施临临床路径管理，保床路径管理，保证证医医疗质疗质量和医量和医疗疗服服务务的安全性和有效性。（的安全性和有效性。（100 分）分）1.1 核心制度知晓情况（12 分）抽查 2 个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各 1 人医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度 1 项不了解或基本不掌握，每人每项扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人每项
5、扣 1 分。1.2 首诊负责制（8分）抽查 2 个门诊科室各 1 位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣 4 分，概念不清或掌握不全每人扣 2 分。1.严格落实医疗质量和医疗安全的核 心制度， 做到人人知晓，1.3 查房制度（8 分）抽查 2 个病房，每个病房抽查 4 份运行病历(外科、产科抽查术后病历、内科、妇科抽查住院 3-10 天左右病历)，检查查房制度落实情况。入院 48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 1 分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现 1 次扣 1 分；主治医师每周查房少于 2 次、主任医师每周查房少
6、于 1 次的，发现 1 次扣 1 分。1.4 疑难病例讨论制度（8 分）抽查 2 个病房疑难病例讨论本，检查 2011 年 4、5、6 月疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每病房扣 4 分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣 1 分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣 1 分。1.5 危重患者抢救制度（8 分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案的，每例扣 2 分；无
7、抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣 2 分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣 2 分；各抽查 1 名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣 2 分。落实到位。（76 分）1.严格落实医疗质量和医疗安全的核 心制度， 做到人人知晓，落实到位。（76 分）1.6 会诊制度（8 分）抽查 2 个病房急会诊是否在 10 分钟内到场。抽查 2 个病房，每病房各 3 份运行病历会诊制度执行情况。急会诊未在 10 分钟内到场的，每例扣 2 分；常规会诊未在 48 小时内完成的，每例扣 2 分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣 1 分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写
8、不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣 0.5 分。1.7 术前讨论制度（8 分）抽查外科系统 2 个病房三级以上手术的术后运行病历各 2 份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣 2 分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣 0.5 分。1.8.1（4 分） 抽查 2010 年死亡病例、2011 年上半年死亡病例各 2 份，未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣 1 分；（若近两年无死亡病例，继续向前追溯。）1.8 死亡病例
9、讨论制度（8 分）1.8.2（4 分） 抽查 2 个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣 2 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣 0.5 分。1.9 交接班制度（8 分）参加 1 个病房的早交班，早交班无科主任（病房主任）参加的，扣 2 分；内容简单、重点不突出的，每例扣 1 分；医护交班内容不符的，每例扣 1 分；抽查 2 个病房的交接班记录本和病历。无交接班本的，每例扣 2 分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣 1 分；交接班记录不规范的（病人病情描述不
10、清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣 1 分。2.1 开展医疗质量管理与控制工作 （5 分）医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项不合格，扣 5 分。2.2.1（2 分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的扣 2 分；2.2.2（5 分）制定本机构常见病种的临床路径。三级医院不少于 10 个，二级医院不少于 5个，不符合要求的，按实际制定数量占要求数量的比例扣分；2.2 组织实施临床路径相关工作（10 分） 2.2
11、.3（3 分）抽查 3 个科室临床路径的实施情况。科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划、常见病种临床路径入组率较低的，每发现 1 项扣 1 分。2.3.1（4 分）制定专科相关的单病种质量监测与控制工作制度和实施方案，未制定的扣 4分；2.3.2（5 分）常见肿瘤诊疗是否执行我部印发的肿瘤诊疗规范，医疗机构按规定开展结直肠癌病例信息登记工作。抽查原发性肺癌、胃癌、乳腺癌、肝癌病历各 2 份，结直肠癌病历 5 份，每发现 1 份不符合要求扣 0.5 分。（肿瘤医院适用）2.开展医疗质量管理与 控制工作，实施临床路径管理。 （24 分）2.3 专科医疗质量管理与控制相关工 作（9 分
12、）2.3.2（5 分）产前诊断是否规范；是否实施剖宫产、宫颈癌、异位妊娠、子宫肌瘤和乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病母婴阻断等特定病种质量监测与控制工作。抽取相关病种病历各 2份，每发现 1 份不合格扣 0.5 分。（妇产医院适用）2.3.2（5 分）是否实施社区获得性肺炎（儿童、住院）、新生儿呼吸窘迫综合征、儿童血小板减少性紫癫、儿童哮喘、化脓性脑膜炎、小儿间隔缺损、先天性巨结肠、先天性髋关节脱位等特定病种质量监测与控制工作。抽取相关病种病历各 2 份，发现 1 份不符合诊疗规范扣 0.5 分。开展心血管疾病介入诊疗和血液净化技术的医院，按规定进行相关病例信息登记。抽查开展相关疾病诊疗的病历各 5
13、分，1 份不符合要求扣 0.5 分（儿童医院适用）2.3.2（5 分）是否实施龋齿、牙周炎、牙龈炎、唇腭裂和口腔颌面部良恶性肿瘤等特定病种质量检测与控制工作。抽取相关病种病历各 2 份，每发现 1 份不符合诊疗规范扣 0.5分。（口腔医院适用）（二）全面推行院（二）全面推行院务务公开，医院管理接受社会公开，医院管理接受社会监监督。（督。（30 分）分）3.全面推行医院院务公开制度， 面向社会、患者和内部职工公开 相关信息，接受群众监督。（30分）3.1（6 分）应当建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”，无领导小组扣 6 分；3.2（6
14、分）有健全的院务公开制度，未建立健全相应制度的扣 6 分；3.3（6 分）具有至少 2 种以上的院务公开途径（例如：宣传栏、网络、文件、职工代表大会等），少于 2 种的扣 6 分；3.4（6 分）院务公开的内容应当符合有关规定，不符合规定的扣 6 分；3.5（6 分）应当建立院务公开工作的定期检查、考核制度，未建立相应制度的扣 6 分。（三）加（三）加强强医医疗疗技技术临术临床床应应用管理。（用管理。（60 分）分） 4.1.1（5 分）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，无制度或制度不健全，扣 5 分；4.贯彻落实医疗技术临床应用4.1 医疗技术临床应用管理（25 分）4.1.2（10
15、分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核，未建目录扣 5 分，建立目录，未完成审核的扣 5 分；4.1.3（10 分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以下 3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用，但未经准入的；三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或档案不健全的，扣 10 分。（医（医疗疗机构未机构未经经准入的医准入的医疗疗技技术术，扣，扣除除该该大大项项全部全部 60 分。）分。）4.2.1（5 分）建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的，扣
16、 5 分；4.2.2（5 分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣 5 分；4.2 加强手术管理（25 分）4.2.3（15 分）抽查 2011 年上半年的 2 个手术科室，每科室 1 名主治医师、1 名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣 3 分。管理办法和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对相4.3 建立医疗技术风险预警机制（10分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。无预案扣10 分，未进行医疗技术监管扣 5 分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣 5 分。关医疗技术的临床应用管理。（60 分）（四）落（四）落实实患者安全目患者安全目标标。（。（60 分）分） 5.1.1（3 分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣 3 分；5.1.2（3 分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2 年的报告记录，
