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1、1学好学好伤寒伤寒 救治疑难救治疑难郝万山（北京中医药大学） 2011-09课前提示课前提示熟读经典，是中医临床家成才的必由之路。历史上和当代的著名临床家，没有一个不精通中医经典的，在中医经典中，对临床家的成才，对提高治疗疑难重症的水平，学习、研究和应用伤寒论尤其重要。 学什么一、学习理法方药的基本知识； 二、学习辨证鉴别的思维方法三、学习灵活用方的思路； 四、学习组方遣药的思路怎么学一、常读诵 记胸中； 二、训词句 明本义； 三、访明师 多思考四、勤临床 深体会； 五、读注家 增智慧一、常读诵一、常读诵 记胸中记胸中书读百遍，其义自见。临到用时，信手拈来。陈慎吾老师每天背伤寒论一遍。刘渡舟教
2、授治病，常用原文对号入座。方药中老师读内经 ，倒背如流。台湾张步桃医师过目不忘，胸中自有名著百卷。二、训词句二、训词句 明本义明本义1 1、训释字词，当用古代工具书、训释字词，当用古代工具书煎凡有汁而干谓之煎。 熬凡以火而干五谷之类，自山而东齐楚以往谓之熬，关西陇冀以往谓之焙，秦晋之间或谓之焣（炒） 。 （西汉杨雄方言 ）胃，围也。围受食物也。肠，畅也。通畅胃气，去滓秽也。脾，裨也。在胃下，裨助胃气主化谷也。 （东汉刘熙释名 ）婢女，即女性佣人，帮助主人料理生活。裨将，即副将，协助主将作战。心纤也。所识纤微，无物不贯也。孟子：心之官则思。不宜改成脑之官则思正心、养心、静心、洗心、明心、调心，都
3、不宜把心改为脑。常用工具书西汉杨雄（前 53-后 18） 方言清钱绎撰集方言笺疏东汉许慎（后 58-147） 说文解字清段玉裁说文解字注东汉刘熙（约生于 160 年左右） 释名清王先谦撰集释名疏证补清郝懿行尔雅义疏魏张揖广雅清王念孙撰广雅疏证清阮元编经籍簒诂2十三经注疏（十三部儒家经典注疏本的合刊本）2 2、释医理，要融会贯通，联系实际、释医理，要融会贯通，联系实际【例 1】 柴胡桂枝汤146 条：伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。101 条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。汉郑玄注周礼：“烦，犹剧也。 ”274 条：太阴中风，四肢烦痛，
4、阳微阴濇而长者，为欲愈。 275 条：太阴病，欲解时，从亥至丑上。276 条：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。桂枝汤在治疗痹证中的应用基础方：炒白芍 3040 克 赤芍 15 克 桂枝 1020 克 炙甘草 10 克。陈旧性疼痛，久病入络，加丹参 30 克，莪术 1020 克，生牡蛎 30 克。腰以上疼痛，加鸡血藤 30 克；颈部疼痛，加葛根 20 克；下肢痛，加桑枝 30克 川牛膝 10 克。凡舌质淡、暗皆可以使用，舌上有瘀斑更适合，如果舌红，可加胡黄连 610克。热痹见关节红肿热痛，配合白虎汤。柴胡桂枝汤治疗疑难症的应用：治疗外感、太阳、少阳、太阴同病。治疗肝病伴有关节痛。治疗痹症伴有肝
5、气郁结。治疗神经症，无器质性病变的的身痛症。治疗精神抑郁症、焦虑症、惊恐发作。治疗脂膜炎。治疗不安腿综合症。【例 2】大柴胡汤204 条：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。205 条：阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止死，利止者愈。少阳病原本有喜呕和心下支结。呕多是喜呕的加重；心下急、心中痞硬、心下满痛是心下支结的发展。病位没有离开少阳，是少阳郁热伤津化燥，邪热和胆腑精汁相结的热实证。 321 条：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。可下病篇：少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。现代用大柴胡汤：治疗胆囊炎、胆结石：加金钱
6、草、海金砂、鸡内金、郁金治胆石症急性发作。胰腺炎：天津南开医院清胰汤：柴胡黄芩 白芍 大黄 黄连 木香 元胡 芒硝。其它如急性肝炎：加茵陈等。急性阑尾炎：加冬瓜子、桃仁等。单纯性肠梗阻（绞窄性不可用） ；流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病、热厥里热已经成实者，皆是本方的扩大应用。3三、访明师三、访明师 多思考多思考1 1、关于辨证思维方法的学习和思考、关于辨证思维方法的学习和思考【例 1】邪热壅肺证63 条：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。162 条：下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。病位：喘为邪气在肺，肺失
7、宣降。病性：汗出为里热逼迫津液外越。属邪热壅肺。临床表现：发热、咳吐黄痰，甚至铁锈色痰。喘促胸闷，鼻翼煽动，心烦口渴，尿赤便干，舌红苔黄，脉滑而数。治法用方：清热宣肺平喘麻杏石甘汤加减【例 2】阳衰烦躁证61 条：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静。不呕，不渴，无表证。脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。用不呕除外少阳病胆热扰心的心烦。用不渴除外阳明病胃热上扰心神的烦躁。用无表证除外太阳病大青龙汤证的寒邪闭表，阳郁化热，郁热扰心的烦躁。 用身无大热除外了阴盛格阳证。宋孝志老师、张孝骞教授治疗高热不退案。2 2、关于用方思路的学习和思考、关于用方思路的学习和思考【例 1】 辨病辨证 根据证
8、候选方12 条： 太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热， 鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。135 条：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。【例 2】抓主症 针对症状用方 13 条：太阳病，头痛，发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。379 条：呕而发热者，小柴胡汤主之。刘渡舟教授用柴陷合方治疗中毒案【例 3】抓病机 根据病机用方100 条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。102 条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 乌梅丸治蛔厥，又主久利，治厥阴提纲证。 白头翁汤原本用于湿热下利，现代用于治
9、疗急性痢疾、急性结膜炎、颈淋巴结炎、急性乳腺炎、肋软骨炎、带状疱疹、急性肝炎、急性膀胱炎、急性泌尿系感染、急性盆腔炎、急性前列腺炎宋孝志老师用栀子豉汤治疗热喘。4栀子豉汤原本治疗热郁胸膈证，证见心烦不得眠，若剧者，反复颠倒，心中懊憹，或兼见胸中滞，心中结痛，但头汗出等。为无形邪热留扰胸膈，蕰郁心胸，郁热扰心所至。【例 4】抓主症 结合病机用方82 条：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 316 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。主 症 病 机 临床应
10、用 四肢沉重疼痛水浸四肢 治疗各类水肿心下悸水气凌心 治疗心脏疾病咳水邪犯肺，肺失宣降 治呼吸系统病吐利水邪浸渍胃肠 治消化系统病头眩水邪上冒清阳 治疗各类眩晕动水邪浸渍经脉肌肉 治神经系统病小便不利或利肾阳虚气化失司或阳不摄阴 治疗肾病、妇女白带清稀量多但病机必须是阳虚水泛 【例 5】抓副症 探求病本选方156 条：本已下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。五苓散治疗脑水肿头痛、心下痞、呕吐。 猪苓汤治疗神经性呕吐。3 3、关于组方思路的学习和思考、关于组方思路的学习和思考【例 1】缓峻并用的临床意义十枣汤中用大枣；干姜附子汤和四逆汤之差别；大陷胸丸之用白
11、蜜；调胃承气汤和桃核承气汤之用甘草；金刘完素黄帝素问宣明论方：三一承气汤，大承气汤加甘草，以生姜为引，作用为泻火解毒。【例 2】药物剂量比例的临床意义厚姜半甘参汤治腹满66 条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。胡希恕老师注意经方剂量比例，体现了洞悉经方药量比例的用意。新加汤治身疼痛62 条：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。刘渡舟教授强调生姜的用量要大。可以引药达表，以治身疼痛。5四、多临床四、多临床 深体会深体会【例 1】 江尔逊老师治蛔厥338 条：伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静而
12、复时烦者，此为藏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。【例 2】 吴茱萸汤证之验证378 条：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。【例 3】热入血室之所见143 条：妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。145 条：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。216 条：阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。144 条：妇人中风，七八日续得寒热
13、，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。金匮要略妇人杂病脉证并治，记载了上述四条同样的原文。本证成因：经期患外感；外感病期间来月经；月经适断患外感。临床表现和治法1、胸胁下满如结胸状；昼日明了，暮则谵语，如见鬼状；但头汗出。刺期门，随其实而泻之。随其实而取之。2、寒热发作有时，如疟状。 小柴胡汤主之。五、读注家五、读注家 增智慧增智慧金成无己注解伤寒论 ；明方有执伤寒论条辨 ；清柯韵伯伤寒来苏集 ；清尤在泾伤寒贯珠集 ；清吴谦等医宗金鉴当代诸多伤寒论研究者的著作如郝万山伤寒论讲稿2008.1郝万山 李赛美主编伤寒论理论与实践 （全国高等中医药院校研究生规划教材）人民卫生出版社，2009.7课尾寄语课尾寄语学好伤寒论就能治疗疑难重症！就能成名医！不学伤寒论肯定治不了疑难重症！成不了名医！没学好伤寒论也治不了疑难重症，成不了名医！
