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1、 常见心律失常的识别和处理心内科 张 家 明Aug 23 - 2014心律失常的临床意义 pp 心律失常的临床表现和预后差异极大心律失常的临床表现和预后差异极大有的心律失常无任何症状，无重要临床意义有的心律失常无任何症状，无重要临床意义有的则对健康状况或生活质量造成严重影响、甚至危有的则对健康状况或生活质量造成严重影响、甚至危及生命，具有重要的临床意义及生命，具有重要的临床意义基本概念p 当心电激动的起源部位、频率、节律、传导时间和途径等一项或多项发生异常时称为 心律失常 分类方法p 按发生机制按发生机制 冲动形成异常冲动形成异常1、自律性增高2、触发活动 冲动传导异常冲动传导异常1、传导阻滞
2、2、折返 （reentry） 分类方法pp 按异位心律与窦性心律的关系按异位心律与窦性心律的关系 主动性主动性 早搏、心动过速、扑动、颤动 被动性被动性 逸搏、逸搏心律分类方法pp 按发生时心率快慢分类按发生时心率快慢分类快速性心律失常缓慢性心律失常pp 按发生部位按发生部位 窦性心律失常房性心律失常交界性心律失常室性心律失常p 临床上，通常按照心律失常的发生部位结合心率快慢进行分类，以便于对心律失常进行治疗冲动起源异常窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏异位心律自动异位心律被动性异位心律：逸搏及逸搏心律（房性、交界性、室性）病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞房室传导阻滞 （第一度、第二度、
3、第三度）冲动传导异常生理性：干扰及房室分离房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征1、期前收缩：房性、交界性、室性 2、阵发性心动过速：室上性、室性 3、扑动和颤动：心房、心室心律失常分类心律失常的原因 器质性心脏病 缺血、缺氧、电解质紊乱、酸碱平衡失调 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常心律失常的症状p 主要取决于 心律失常类型 心率快慢 基础心脏病严重程度心律失常的诊断方法p 根据心律失常发作时心电图作出诊断明确心率、节律、起止特点、持续时间和伴随症状等p 必要时可行希氏束电图、心腔内电图等心内电生理检查确诊心律失常的诊断方法p 临床常用的心律失常检查手段心电图动态心电图 （ Hol
4、ter）食道心房调搏心内电生理检查心律失常治疗的必要性 对于无临床症状或无恶性心律失常潜在危险的病人，没对于无临床症状或无恶性心律失常潜在危险的病人，没 有必要盲目地采取某种治疗手段，而应是首先解除其思想顾有必要盲目地采取某种治疗手段，而应是首先解除其思想顾 虑同时嘱其定期检查虑同时嘱其定期检查 对于那些有症状，但对血流动力学无明显影响的心律失对于那些有症状，但对血流动力学无明显影响的心律失 常应当是在解除思想顾虑的同时，给予小剂量的抗焦虑、镇常应当是在解除思想顾虑的同时，给予小剂量的抗焦虑、镇 静剂及抗心律失常药物静剂及抗心律失常药物 对于血流动力学影响明显甚至危及生命的心律失常应不对于血流
5、动力学影响明显甚至危及生命的心律失常应不 失适机地采取最佳的治疗手段，及时终止其发作、预防再发失适机地采取最佳的治疗手段，及时终止其发作、预防再发 心律失常的治疗方法一、病因治疗二、针对心律失常本身治疗 药物治疗 抗心律失常药物 等 电学方法：电复律、除颤、 超速抑制、适时早搏刺激、起搏器、ICD 导管消融：射频、 超声、微波、激光、冷冻 等 机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷水刺激、Valsalva动作 等 手术治疗窦性心律失常 p 窦性心律者频率过快、过慢或节律不规则时， 称为窦性心律失常p常见的窦性心律失常有： 窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综
6、合征 窦性心动过速ECG ：窦性心律，心率 100 次/分窦性心动过速 p临床常见生理性 活动、吸烟、饮酒、情绪激动病理性 发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物如阿托品和肾上腺素等p患者除心悸外无其它明显症状p 治 疗 一般不需治疗 首先针对病因，寻找和去除诱因，并予对症处理必要时可酌予镇静剂，或受体阻滞剂如倍他乐克等病态窦房结综合症 ( Sick Sinus Syndrome, SSS )p 由窦房结及其周围组织病变导致窦房结起搏及 传导功能减退，引起一系列心律失常的综合症 p 按心电图分为： 心动过缓型双结病变型慢快综合症型全传导系统障碍型病态窦房结综合症p ECG 1 . 持续而显著的窦缓
7、（ 50次/分 ）2 . 窦性停搏或窦房阻滞3 . 窦房阻滞和房室传导阻滞同时出现病态窦房结综合症p ECG 4 .全传导系统病变窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞和室内传导阻滞同时出现5. 心动过缓心动过速 （慢 快）综合征 6. 缓慢室率的房颤，交界区性逸搏心律窦性心动过缓 ( Sinus Bradycardia)ECG ：窦性心律，心率60次/分 窦 性 停 搏 ( sinus pause )ECG ：窦房结于一个或多个心动周期中不产生冲动； 很长一段 时间无P波，其后可现异位节律点的逸搏病态窦房结综合症 p 动态心电图 ( Holter )1. 24 h 总窦性心率减少2. 24 h
8、 窦性平均心率减慢 , 60次 /分3. 反复出现 2.0 2.5 S长间歇病态窦房结综合症 p 食管心电生理检查1. 窦房结恢复时间 (S N R T) 1520 2000 ms校正的S N R T 525 ms2. 窦房传导时间（S AC T) 160 ms窦性心动过缓 常见于运动员、老人、颅内压增高及某些器质性心脏病人 轻者无明显症状，心率过慢时可引起头晕、胸闷和心悸窦 性 停 搏 常见于窦房结功能低下、洋地黄等药物中毒及高钾血症等 轻者可无症状或仅感心悸 重者如停搏时间过长，可致眩晕、昏厥甚至猝死病态窦房结综合症常见病因包括：冠心病、心肌病及心肌炎以及淀粉样变性、甲状腺功能减退、纤维化
9、与脂肪浸润、硬化与退行性变等 临床上以脑供血不足症状为主轻者： 头晕、眼花、黑蒙、乏力重者： 晕厥和抽搐，即阿一斯综合征发作心功能不全，心绞痛p 治 疗病因治疗药物治疗 1受体兴奋剂，M受体拮抗剂如阿托品安置人工心脏起搏器 严重症状、慢 快 综合征 ( 药物无效 )、 心电图 3秒长间歇p 治 疗对洋地黄等药物引起者，应立即停药对窦性心动过缓的治疗仅限于心率过慢引起头晕、晕厥、 低血压及心力衰竭者对合并血液动力学障碍者可选用阿托品或异丙肾上腺素等 药物，无效者可安置心脏起搏器期 前 收缩又称过早搏动(简称早搏)，是提早出现的异位心搏根据起搏部位不同可分为房性、房室交界区性和室性早搏 房性期前收
10、缩缩房室交界区 期前收缩缩室性期前收缩缩冲动动 起源窦窦房结结以外心房房室交界区 可前向或逆向传导传导心 室常见见 人群60%正常人 器质质性心脏脏病正常人可有最常见见正常人 各种心脏脏病患者心电图电图 特点房性期前收缩缩1、房早P波提早出现，形态与窦性P波不同2、P- R间期0.12S3、QRS波大多与窦性心律的相同4、代偿间 歇不完全房室交界区期前收缩缩1、提前发生的QRS波，形态多正常2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代偿间 歇室性期前收缩缩1、提前的宽大畸形QRS波群，时限0.12秒2、ST段、T波与QRS波主波方向相反3、代偿间 歇完全室早房早交界性早搏室早期 前
11、收 缩可见于正常人，往往与精神紧张和吸烟等有关 亦可见于各种心脏病、电解质紊乱、心导管检查 服用洋地黄等药物时轻者可有心跳间歇和停顿感 重者引起心悸、气短、乏力和心绞痛听诊心律不齐、第一心音增强、第二心音减弱或消失 p 治 疗偶发者无需治疗发作频繁且症状明显或可能诱发恶性心律失常时，应予药物治疗p 治 疗对急性心肌梗死时出现的室性早搏，可通过连续心电监护如出现连发性早搏、多源性室性早搏及早发室性早搏 ，可应用胺碘酮或利多卡因对洋地黄引起的频发室性早搏，应停药应用利尿剂时，应警惕由低钾血症引起的室性早搏治 疗疗房性期前收缩缩一般无需治疗 症状明显者可予受体阻滞剂剂、心律平、异搏定等房室交界区 期
12、前收缩缩通常无需治疗室性期前收缩缩无器质性心脏病：去除病因和诱因急性心肌缺血：胺碘酮酮或利多卡因可早期用受体阻滞剂剂（减少室颤发 生 ） 慢性心脏病变：受体阻滞剂（降低死亡率）避免应应用I类药类药 物治疗疗心肌梗死后室性期前收 缩缩阵发性心动过速p 阵发阵发 性心动过动过 速系阵发出现的快速而规律的异 位心律p 根据起搏点位置不同分为：房性、房屋交界区性及室性阵发性心动过速房性、房屋交界区性阵发性心动过速统称为室上性心 动过速 ( SVT ) 阵发性室上性心动过速（ PSVT ）3个或3个以上连续的室性早搏； 心率140220次/分； 不易辨认P波，节律绝对均齐； QRS波形态一般为室上型 阵
13、发性室性心动过速 ( PVT )3个或3个以上连续的室性早搏； 心率140220次/分； QRS波时限0.12秒； 若发现P波，通常与QRS波群无关，T波与QRS波主波方向相反；可见心室夺获或室性融合波 阵发性室上性心动过速 （ PSVT ） 可见于健康人亦见于风湿性心脏病、预激综合征、甲状腺机 能亢进症及洋地黄中毒等 常见类型：AVNRT、AVRT室性心动过速 ( VT )多见于严重而广泛的心肌病变也见于洋地黄等药物中毒及心导管检查阵发性心动过速具有突然发作、突然终止的特点p阵发阵发 性室上性心动过动过 速发作时多有心悸、胸闷和头晕症状一般较少引起显著的血液动力学障碍，除非发作时间 长、频率
14、快或基础心脏病较严重p阵发阵发 性室性心动过动过 速由于心排血量明显降低，易出现心绞痛、心力衰竭、 低血压、休克甚至阿斯综合征p体 检检：心率160220次/分 室上性心动过速治 疗疗 急性发发作期：终止发作 1、剌激迷走神经：颈动 脉窦按摩、Valsalva动作等 2、药物：首选腺苷无效改用静脉维拉帕米、心律平、地尔硫卓洋地黄是伴心功能不全的首选 3、食管心房调搏术能有效终止发作 4、直流电复律：血流动力学障碍者立即电复律（已使用洋地黄者除外）预预防复发发：取决于发作频繁程度及严重性 药物首选长 效钙拮抗剂、受体阻滞剂、洋地黄等 导管消融术可根治室性心动过速治 疗疗终终止室速发发作：1、无血
15、流动力学障碍者：首选-胺碘酮酮静脉注射无效-直流电电复律2、有血流动力学障碍者：电复律（洋地黄中毒除外）预预防复发发：治疗病因，避免诱因1、胺碘酮、受体阻滞剂：降低AMI后猝死发生率2、维拉帕米可用于 “维拉帕米敏感室速”患者3、药物与ICD合用：复发性心动过 速扑动与颤动 p 异位节律点发出冲动时，频率超过阵发性心动过速形成扑动和颤动 p 根据异位起搏点不同分为： 心房扑动与颤动 ( 简称房扑、房颤 ) 心室扑动与颤动 ( 简称室扑、室颤 ) 房扑 （Atrial flutter） ECG ： P波消失，代之以240350次/分、形态、间隔、振幅绝对规则的 F 波；QRS波群多为室上型，房室传导比例多为 2 ：1 4 ：1 房颤（Atrial fi
