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1、妇产科学沟通、有效沟通路径指南 与自我保护能力提升2012年1医学课件医疗风险目标与结果之间的差异死亡死亡 恶化恶化 好转好转 治愈治愈 目标目标 2医学课件医疗风险规避路径 认识医疗风险 多发性、不确定性、严重性、可控性 熟知医疗特点 看得见、不可复制、不可逆转、结果无法 苛求/过程必须规范 权利义务清晰、准确3医学课件医疗义务基本义务基本义务 主体义务主体义务 诊疗义务诊疗义务 病历义务病历义务 管理义务管理义务 告告 知知注注 意意4医学课件授课特点及要求 以案说法实用性强 参与讨论启发思维 结论开放符合客观 法律指导实践法律、法规、规范 理论联系实际方法、策略、技巧5医学课件医疗法律效
2、力层级医院的规章制度与岗位职责医院的规章制度与岗位职责 规范性文件规范性文件 &诊疗常规诊疗常规 规规 章章 法规法规 法律法律 6医学课件医疗卫生法律、行政法规、规章 宪法母法、根本法 医疗法律侵权责任法、执业医师法、母婴保 健法、药品管理法、红十字会法等 医疗行政法规医疗机构管理条例、计划生育 技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中 医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等 医疗规章医疗美容服务管理办法、外国医师 来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机 构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法7医学课件妇产科行为特点与难点 产科工作特点与难点 ： 接产与剖宫产 难产问题棘手 围产期保健和
3、妇婴卫生的 宣教及技术指导 由“一”个人化为“n”个人 妇科工作特点与难点 ： 女性生理周期 用药、手术、护理 专科限制8医学课件妇产科技术流程控制 围手术期：术前、术中、术后 围产期：产前、产时、产后 围生期 还需要什么呢？9医学课件沟通常见困惑 忙了没时间说 忘了没记得说 不会说 不屑说 算了，说了有什么用呢？10医学课件11医学课件新生儿锁骨骨折 平产，分娩后检查，新生儿锁骨骨折 如何处理？12医学课件风险防范体系 需要有产前风险告知书 需要评估产程风险 需要正确掌握操作流程 需要科学、艺术沟通13医学课件沟 通 个人之间在共同活动中彼此交流思想、感 情和知识等信息的过程。 14医学课件
4、沟通要素 有目的 有内涵 有效果15医学课件16医学课件腹痛门诊 16:50，患者因停经34天，腹部隐痛半天就 诊。 急查尿HCG隐性。妇检：子宫、附件（-） 嘱：随诊。 晚，患者腹痛急诊，宫外孕手术。17医学课件医患沟通目的 沟通目的 尊重患者知情同意权 医护人员自我保护规避风险 从医方角度角度获取信息、分析判断 从患方角度接收信息，得知病情 不可缺少的艺术和能力！ 18医学课件双胎宫角妊娠 患者，33岁，IVF（试管婴儿体外人工受精 胚胎移植术）。 孕两月余B超检查双胎妊娠，一胎位于宫角，有 向宫腔内生长趋势，建议随访。 数日后，患者腹痛7小时，神志不清2小时，昏迷 半小时入院，考虑宫角妊
5、娠破裂、失血性休克急 诊手术，终因出血过多，抢救无效死亡。19医学课件鉴定分析意见 1.患者系试管婴儿术后，发现双胎妊娠，其中一胎为宫角 妊娠。医方对多次B超提示的宫角妊娠的危害性、严重后 果认识不足且未充分履行告知义务，未给予留院观察，违 反产科诊疗常规； 2.医方在医疗管理上存在职责分工不明确，各项记录不完 整，规章制度执行不规范的缺陷； 3.患者最终死亡原因是由于宫角妊娠破裂，失血性休克， 医方的上述医疗过失行为，使患者失去了及时抢救的时机 ，二者之间存在着直接的因果关系； 4.患者及其家属在多家医疗机构诊治，应对宫角妊娠的后 果严重性有所认识，但在腹痛加剧、昏厥时却未能及时就 诊，延误
6、了抢救的时机。20医学课件沟通认知障碍 不知道和谁沟通对象不明 不知道沟通什么内容不清 不管沟通的结果无效劳动 对沟通中出现的问题不能应对缺乏变 通 漠视或者拒绝沟通以自我为中心，封 闭闭塞，缺乏真诚21医学课件臀位剖宫产孕妇赵某，35岁。 某妇保院门诊第一次产检记录：月经规则，5/30天，末次月经2009年3月9日 ，经期经量同以往，预产期：2009-12-16。孕4+月感胎动。 12月4日，门诊病历记录：根据5月21日尿HCG（），B超（），5月31 日尿HCG（+），故推算LMP：09-5-1，EDC：10-2-8，现孕30+2周。 12月8日，门诊B超提示单胎臀位，双顶径92mm，腹径
7、98mm，股骨65mm ，羊水指数194mm，胎盘成熟-级。孕妇于1999年因“臀位”行剖宫产术 。2009年12月12日就诊，门诊拟诊“G2P2孕93+3周，臀位，疤痕子宫”收入院 待产。 入院产科检查：无宫缩，宫高34cm，腹围104cm，RST位，胎心150次/分。 B超提示：LSA，双顶径91mm，腹径90mm，股骨66mm，羊水暗区68mm ，胎盘+级。拟择期剖宫产。 12月17日，NST评分7分，与家属沟通后，行剖宫产术。剖宫产LST助娩一活 男婴，Apgar评分8-9分，体重2650g。 男婴出生后20分钟出现呻吟，新生儿科胎龄评估36周左右，拟诊“早产儿（ 适于胎龄儿）、新生儿
8、肺炎？”考虑呼吸窘迫综合征，转至儿童专科医院。 患儿2岁后经儿童发育测验报告单：儿童发育商（DQ）52-67，社会适应能力 （SM）8分。22医学课件省级鉴定结论 1、孕妇赵某在某妇幼保健院行剖宫产，住院期间医师未 能认真询问病史，未认真阅读门诊病史（该院2009年12 月4日门诊病历对孕妇月经周期及早孕确诊时间均有记录 ，且已纠正预产期为2010年2月8日），仅依据B超检查结 果判断孕周并选择剖宫产，导致新生儿早产出生，经儿科 医师评判为胎龄36周。后转儿童专科医院，诊断：新生儿 呼吸窘迫综合征、先天性心脏病、颅内出血等疾病，这些 疾病与新生儿早产直接相关。 2、该患儿先天性心脏病随着生长发
9、育自行愈合属于正常 生理现象。 鉴定结论：本案例构成三级丁等医疗事故（边缘智能）， 妇幼保健院承担完全责任。23医学课件2424主 体 法律主体 享有权利、承担义务的公民和法人 公民自然人 法人拟制的人24医学课件权利与义务 权利 法律对公民或法人能够作出或不作出一定行 为，并要求他人相应作出或不作出一定行为的许 可。 义务 指法律规定的对法律关系主体必须作出一定 行为或不得作出一定行为的约束。25医学课件医 方 医方主体医院、医师、护士 医院是法人主体、赔偿责任主体 医师、护士是执行职务具体行为的人，但 不是赔偿责任主体26医学课件医方沟通主体 门急诊住院 A门诊医师B门诊医师 C门诊医师D
10、住院医师 E住院医师F住院医师 医师护士 下级上级27医学课件患方沟通主体（对象） 患方主体患者、患者近亲属 患者本人完全民事行为能力人、无/限 制民事行为能力人 完全民事行为能力人可以自己签署医疗文 书，可以授权委托代理人（又称受托人） 无/限制民事行为能力人须由监护人签署医 疗文书28医学课件三类非患者本人签字 一、近亲属患者本人委托的代理人（一般指 有血亲或姻亲关系的人），为12人，建议在住 院期间固定 二、监护人配偶、子女、父母；兄弟姐妹、 祖父母、外祖父母 三、关系人虽无法律强制认定，但适合国情29医学课件授权委托书范本 为有利于患者本人的疾病治疗，兹委托 （与患 者关系： ）为本人
11、的委托代理人（受托人）。听取 医疗机构告知有关患者的病情、医疗措施、医疗风险、替 代医疗方案等情况，全权处理本人在诊疗过程中的一切事 务，并在手术同意书等须患者本人签名同意的医疗文书上 签名，代理本人行使知情同意权和选择权，及同意实施相 关诊疗行为。若产生不良后果将由患者本人承担。 其他: 委托人（患者）签名： 年 月 日 委托代理人（受托人）签名： 性别： 年龄： 身份证号码： 联系电话： 地址：30医学课件授权委托书有什么作用？ 固定告知对象 约束患方义务 另一渠道联系患方 当患者无法签字时，有代理人签字 严肃医患关系 31医学课件引产困惑 患者来引产，但丈夫不同意 怎么办？ 如何沟通？3
12、2医学课件法律冲突 中华人民共和国人口与计划生育法第十七条：公民有生育的权利，也有依法 实行计划生育的义务，夫妻双方在实行计 划生育中负有共同的责任。 中华人民共和国妇女权益保障法第五十一条：妇女有按照国家有关规定生 育子女的权利，也有不生育的自由。 33医学课件胎 残 8月7日，患者，27岁，因G1P0孕224周，双胎，羊水 过多门诊，诉腹胀，有少量阴道流血，诊断：G1P0孕22 4周，双胎，羊水过多，先兆流产收入院。当晚患者出 现规律宫缩，硫酸镁、舒喘灵无法缓解宫缩，胎儿流产， 出血100ml，予缩宫素促进宫缩，产妇康对症治疗。 8月10日，复查患者B超示：内膜欠清，宫内及宫颈处光 团，宫
13、内见稍增强回声641738cm，宫颈处见混合回声 412428cm，子宫大小1209682cm。当时考虑患者 能自行排出宫内物，予以出院。出院时，患者子宫复旧佳 ，恶露量少，色淡，无味。 8月24日再次来院，门诊检查B超示宫内见混合性回声 191520.4cm，考虑患者能自行排出，门诊医师予以对 症处理。 后患者因出血增多在他院行清宫术。病检：变性胎盘组织 。 34医学课件鉴定分析意见 1、患者因保胎无效流产，8月10日复查B超提示 ：宫颈处见混合回声412428cm，子宫大小 1209682cm。患者出院时，医方未予处理，未 予详尽告知。 2、8月24日患者再次来院提示宫内仍有混合性回 声，
14、医方仍未予处理，未予告知，存在不足。术 后病理报告为“变性胎盘组织”，胎盘残留诊断成 立。 结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担主要 责任。 35医学课件如何实现沟通目的 正确评估患者病情专业性 善于找准沟通切入点主动性 善于听取患方要求，并积极反馈双向 互动性 及时评估沟通效果有效性 科学沟通36医学课件分析一篇人工流产知情同意书 通过咨询，我了解到人工流产（负压吸宫、钳刮 ）是一种比较安全可靠的手术终止妊娠的方法。 但是手术也有一定的风险，术中、术后可能会出 现人流综合症、出血，少数人可能发生吸宫不全 、漏吸、子宫穿孔、盆腔感染，偶有羊水栓塞发 生，极少数人术后可能发生宫腔、宫颈粘连、闭 经或者不孕等意想不到的情况，当然有些是目前 医学上尚难于预防的。 我了解到有极少数病人已发生过上述危险，并已 和医师讨论过手术后的避孕问题。 根据本人情况，我要求人工流产，同意接受负压 吸引、钳刮手术。37医学课件门诊沟通文书模板 患者基本信息：姓名、住院号、诊断等 拟行手术名称 手术风险：应当详尽，不厌其烦 风险预案措施 术后注意事项 签字、日期38医学课件妇科普查 患者，41岁，2010年8月30日妇科普查，示：宫颈 轻糜。B超提示左侧卵巢47*29*48cm，呈液性，小 囊肿。宫颈刮片：巴氏级。通知患者三个月后 复查。 后患者持续复查宫颈刮片2次，12月21日宫颈
