慢性疾病管理大纲

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1、1慢性病管理大纲慢性病管理大纲1疾病种类疾病种类1.1 心血管/代谢疾病 i.高血压 ii.冠心病 iii.糖尿病 1.2 消化系统疾病：慢性胃炎 1.3 恶性肿瘤 1.4 慢性肾病2疾病管理流程疾病管理流程客户疾病管理时间：疾病管理计划周期和健康保险周期一致。 如：王先生是甲单位员工，健康保险的保障周期从 2007 年 1 月 1 日至 2007 年 12 月 31 日， 疾病管理计划的时间将从 2007 年 1 月 1 日开始至 2007 年 12 月 31 日，假设王先生个人的 疾病管理计划从 2007 年 3 月 1 日开始激活，2007 年 12 月 31 日将暂停，如果成功续保，

2、将延续原疾病管理计划，如果未能续保，疾病管理计划将终结。疾病管理流程客户初始信息输入发送项目告知信函确认电话 - 问讯相关信息初步风险评估分组告知电话 - 安排初次门诊首次关怀电话 采集/完善信息核对/确认风险评估实施相关病种/风险级别管理客户疾病管理最终评估服务反馈23疾病管理手段疾病管理手段3.1 呼叫中心： i.确认电话：确认客户同意开始疾病管理服务 ii.告知电话：告知客户项目内容和服务项目 iii.关怀电话：以关怀服务的形式对客户进行干预，提示客户进行就诊或随访， 关怀电话的内容包含：提醒诊疗；信息采集和宣教问讯 iv.通知电话：告知客户门诊预约情况和随访门诊安排情况 v.服务热线：

3、引导客户进行诊疗预约，解答客户对项目的相关咨询 3.2 网络：通过电子邮件系统发送季度健康通讯（暂时不启用） 3.3 书面材料：邮寄到单位，如个人需要邮寄至家庭，可通过服务热线更改邮寄地址 i.疾病管理服务告知信函：向客户介绍项目内容和利益，取得客户知情同意 ii.客户管理计划表：告知客户个人所在组别/风险级别中所享受的疾病管理服务 内/计划 iii.疾病管理服务结束信函：疾病管理服务最终评估结果，总结疾病管理服务量， 感谢客户的配合，告知长期疾病管理的必要性 iv.健康风险评估表：根据客户提供的信息进行评估，帮助客户了解健康状况和 健康风险因素，并根据健康评估表结果制定相应疾病管理周期的健康

4、风险控 制目标和计划 v.健康关怀资料：模块化设计 疾病种类运动指南饮食指南护理指南疾病宣教B1A1C1D1B2A2C2D2B.A.C.D.系统根据客户疾病种类和疾病管理进程选取相关模块组合健康关怀资料，例如： 客户张先生：心血管组，第二次健康教育材料，则系统自动选取 A2+B2+C2+D2 模块材料组合，生成张先生的第二次健康教育材料。3.4 门诊预约 i.疾病管理项目门诊预约：在项目指定的疾病种类内，提供的门诊预约服务 ii.其他疾病门诊预约服务：在项目指定的疾病种类外，客户提出就诊要求的门 诊预约服务（根据医疗网络资源情况提供该项服务） 3.5 短信平台 i.定期向客户发送疾病/健康教育

5、信息、诊疗预约提醒等 ii.由 RDM 提供内容和发送对象3iii.通过 RDM 短信平台发送（待确定） 3.6 疾病/健康教育会（暂时不启用） 专场教育会：针对客户需要制定的专场教育会（待病人量增加） 3.7 健康服务专员回访：健康服务专员与客户面会面进行回访，了解客户一段时期的 疾病管理情况，并现场提供相关咨询和指导（暂时不启用） 3.8 随访门诊：根据客户疾病的特定需求所安排的周期性随访，通过专科医生的检查 和指导，了解和干预客户疾病进程4疾病风险模式疾病风险模式4.1 心血管/代谢疾病年龄男性女性2-34-9-735-39-4-340-440045-493350-546655-5988

6、60-64101065-69111270-7412141:年龄因素男性女性男性女性男性女性男性女性男性女性10年(一天20支)-1酗酒：N-0，Y- 3年,250ml/天(38度白酒)-1 10年,250ml/天-2辛辣饮食：Y-1，N-0客户自报患有慢性胃炎腹痛-0.5反酸-0.5腹胀-0.5消化不良-0.5嗳气-0.5胃病病史-1.5所有项目总和：4.3 恶性肿瘤： 健康管理案例管理案例模式人头模式54.4 慢性肾病：肾衰中/末期案例管理GFR:ml/min分数 9案例管理人头模式案例模式5疾病管理路径疾病管理路径（详细内容参见项目执行手册）6人员配置：详细见 SOP 各项工作安排6.1项

7、目协调联系人：RDM - 张彪 PICC 蔡建君 6.2项目专员：负责疾病管理项目的各项工作安排（RDM） 以案例模式计：初期一名项目专员，每 2000 个案例配置 1 名项目专员 6.3呼叫人员：负责执行项目对客户的所有呼出工作（RDM） 以案例模式计：初期一名呼叫员，每 3000 个案例配置 1 名呼叫员 6.4健康服务专员：负责执行面对面的干预/服务工作；执行诊疗预约的沟通和安排 （RDM） 以案例模式计：初期配置一名健康服务专员，每 1500 个案例配置 1 名健康服务专 员 6.5全科咨询医师：负责解答客户关于疾病的咨询、项目工作人员的医学专业培训 （RDM） （暂时不启用） 以案例

8、模式计：初期配置一名全科咨询医生，每 7500 个案例配置 1 名项目专员7设备配置7.1 疾病管理数据库（RDM） i.支持 50 万以上客户健康信息的存储和管理 ii.包含项目的全部疾病种类的疾病管理模式，并支持将来扩大疾病种类的需求 iii.满足项目所需要进行分析的功能，并支持将来需要的数据分析功能 7.2 电话呼叫平台（RDM）：可以进行电话呼出，客户不能呼入 7.3 服务热线：提供 6*12 的热线电话服务 7.4 短信平台（RDM）68外部资源配置 8.1 医院网络8.2 项目资源整合： i.诊疗网络：RDM 将现有其他项目的诊疗网络整合，作为本项目门诊预约和门 诊随访的网点医院/

9、科室，具体操作方法见 SOP-门诊预约 ii.疾病教育资源：RDM 将整合现有其他项目的疾病教育资源，作为本项目常规 疾病教育会内容（暂时不启用）9服务反馈： 9.1 通过关怀电话了解客户反馈：每月选取%关怀电话，问讯客户反馈情况。 9.2 年终信函中加入客户反馈表进行调查 10质量控制 10.1 月报告 i.月服务量报告 ii.月疾病管理效果报告（指标待讨论） 10.2 年度报告 i.年度服务量报告 ii.年度疾病管理效果报告（指标待讨论） 月/年度疾病管理效果报告分为：单位疾病管理效果报告 单病种疾病管理效果报告 报告所包含内容如下：心血管/代谢疾病消化系统疾病恶性肿瘤慢性肾病上海长海医院

10、上海仁济医院上海中山医院上海华山医院上海第十人民医院上海中山医院上海肿瘤医院上海新华医院上海瑞金医院上海第九人民医院上海瑞金医院上海第六人民医院上海长征医院上海华山医院上海华山医院上海市一医院上海中山医院上海市徐汇区中心医院上海第八人民医院上海华东医院上海华山医院上海普陀区中心医院上海瑞金医院上海新华医院上海第九人民医院上海仁济医院上海市徐汇区中心医院上海同济医院上海第六人民医院上海市一医院上海公利医院上海东方医院上海普陀区中心医院上海闸北区中心医院上海长宁区中心医院上海闵行区中心医院7服务量报表 1- 操作量 发送短信数量发送信件定期短信诊疗通知短信小计健康关怀资料健康风险评估表项目告知信项

11、目结束信函小计电话呼出服务热线确认电话告知电话关怀电话通知电话小计接听数量来电数量接听率服务量报表 2- 管理人数新入组数量评估人数总参加人数干预人数诊疗安排人数诊疗人数案例高危中危低危健康心血管小计案例高危低危健康消化小计案例健康肿瘤 小计案例高危低危健康慢性肾病小计总计8服务量报告 3- 人员分析性别年龄男女20-3031-4041-5051- 案例高危中危低危健康心血管小计案例高危低危健康消化小计案例健康肿瘤 小计案例高危低危健康慢性肾病小计总计管理效果报表 1-风险水平 风险水平月份总数案例级别 (%)高度危险级别 (%)中度危险级别(%)低度危险级别 (%)健康级别 (%)9管理效果报表 2-危险因素 危险因素月份一个危险因素人群比例(%)两个危险因素人群比例(%)三个危险因素人群比例(%)四个危险因素人群比例(%)五个危险因素或以上人群比例(%)管理效果报表 3-生活方式改善 生活方式改善月份戒烟人数比例(%)戒酒人数比例(%)低脂饮食人数比例(%)低盐饮食人数比例(%)低糖饮食人数比例(%)清淡饮食人数比例(%)慢跑人数比例(%)散步人数比例(%)其他运动人数比例(%)管理效果报表 4-就诊率 就诊率 月份就诊人数就诊率管理效果报表 5-药物治疗率 药物治疗率 月份就诊人数用药人数药物治疗比例管理效果报表 6-医疗费用报告 医疗费用报告 月份均次药物费用均次医疗费用