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1、安全评价机构（乙级）行政许可（新办）申安全评价机构（乙级）行政许可（新办）申请材料目录请材料目录1、安全生产许可事项办理流程单2、安全评价机构乙级资质证书申请表3、企业法人营业执照正本复印件4、安全评价过程控制文件（质量管理体系）5、法定代表人取得相应资格证书（复印件）6、企业法定代表人、总经理、技术负责人、过程负责人的简历7、安全评价人员资格证书、有关专业背景材料如学历证书、职称证书等（复印件）8、安全评价人员劳动关系的法定证明文件复印件9、技术专家聘用协议复印件；10、技术专家简历和专业能力证明复印件；11、为从业人员缴纳失业、医疗、养老、工商保险的证明材料12、固定资产证明材料13、办公
2、场地租赁、购买证明复印件。附件附件 1 1：陕西省安全生产监督管理局安全生产行政许可事项办理流程单法 人法定代表人（负责人）企业类别中、省属企业市属企业县属企业企业地址申申请请企企业业基基本本情情况况申请项目非煤矿矿山 危险化学品 (生产 /经营 ) 烟花爆竹 (生产 /经营 ) 安全生产培训机构 安全评价机构 矿山救护队 职业健康新办证 延期换证 延续 变更 其它接受情况经办人（签字） 年 月 日受理人（签字） 年 月 日县县（市市、区区）安安全全监监管管局局接接受受、预预审审情情况况预审情况局领导（签字）年 月 日市市安安全全监监管管局局接接受受、预预审审情情况况接受情况经办人（签字） 年
3、 月 日受理人（签字） 年 月 日预审情况局领导（签字） 年 月 日经办人移交材料时间年 月 日受理人受理编号许可办受理情况受理时间年 月 日材料接收人接收时间年 月 日审查意见审查人（签字）年 月 日业务处审查、审核情况审核意见处长（签字）年 月 日局长办公会审定情况局领导（签字）年 月 日省省安安全全监监管管局局许许可可办办理理情情况况许可反馈材料接收人接收时间年 月 日复核意见主 任（签字）年 月 日复核情况领导意见局领导（签字）年 月 日说说明明1、此流程单随企业申报材料同步运行并逐级上报，省局归档保存。 2、如实准确填写相关内容和受理、预审、审查、审核时间。 3、此流程单由安监部门向
4、企业提供。附件附件 2 2： 安安全全评评价价机机构构资资质质申申表表（甲级甲级 乙级乙级 新申请新申请 延期延期）申请机构：（盖章）申请机构：（盖章）国家安全生产监督管理总局制国家安全生产监督管理总局制填表日期：填表日期： 年年 月月 日日填报要求填报要求1.内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。2.采用计算机打印填表，签字之处应由签字人本人签名，一式五份并附电子版光盘二张。3.申请业务范围按“安全评价业务范围分类”编号填写。4.安全评价机构基本情况中 Email 地址须填写本单位电子邮箱地址。安全评价业务范围分类安全评价业务范围分类依据安全评价机构管理规定 （安全监管总局令第
5、 22 号）附件一划分安全评价业务范围。第一类第一类: : 1.a 煤炭开采业b 煤炭洗选业2.a 金属矿采选业b 非金属矿采选业c 其他矿采选业3.石油和天然气开采业4.a 石油加工业b 化学原料、化学品及医药制造业c 燃气生产及供应业d 炼焦业5.a 烟花爆竹制造业b 民用爆破器材制造业第二类第二类: :6.尾矿库7.房屋和土木工程建筑业8.管道运输业9.仓储业10.a 水利业b 水电工程业11.a 火力发电业b 热力生产和供应业12.a 风力发电业b 太阳能发电业c 再生能源发电业13.核工业设施14.a 黑色、有色金属冶炼及压延加工业b 金属制品业c 非金属矿物制品业15.a 铁路运输
6、业b 城市轨道交通及辅助设施16.公路17.港口码头18.a 机械设备制造业b 电器制造业19.a 轻工业b 纺织业c 烟草加工制造业安全评价机构承诺声明本机构自愿申请安全评价甲（乙）级资质，并做如下承诺：一、认真遵守安全生产法 、 行政许可法 、 行政处罚法及安全评价机构管理规定等有关法律法规及规章制度，依法从事安全评价活动。二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。三、本机构按照安全评价机构管理规定及国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了安全评价机构甲（乙）级资质申报条件，愿意接受并积极配合对本机
7、构申报条件的审查。四、本机构如能获准资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构的监督管理，并对作出的安全评价结果承担法律责任。法定代表人：（签名）（机构盖章）年 月 日安全评价机构基本情况安全评价机构基本情况表一表一名 称注册地址办公地址法定代表人联系人单位电话传 真邮政编码E-Mail法人执照(证书)编号注册资金（或开办费） （万元）固定资产总值（万元）原有资质证书编号办公场地面积安全评价师人数注册安全工程师人数申请的业务范围（编号）第一类:第二类:机构简况：（可另附页）安全评价机构负责人基本情况汇
8、总表安全评价机构负责人基本情况汇总表表二表二姓名姓名职务职务专业能力专业能力职业资格职业资格 证书编号证书编号职业资职业资 格等级格等级从业信息从业信息 识别卡编号识别卡编号说明：安全评价机构负责人包括各部门负责人、专职技术负责人和专职过程控制负责人等，说明：安全评价机构负责人包括各部门负责人、专职技术负责人和专职过程控制负责人等， 若机构设有多个专职技术负责人和专职过程控制负责人的，应逐人填写。若机构设有多个专职技术负责人和专职过程控制负责人的，应逐人填写。专职一级安全评价师基本情况汇总表专职一级安全评价师基本情况汇总表表三表三姓名姓名职称职称专业能力专业能力职业资格职业资格 证书编号证书编
9、号从业信息从业信息 识别卡编号识别卡编号备注备注专职二级安全评价师基本情况汇总表专职二级安全评价师基本情况汇总表表四表四姓名姓名职称职称专业能力专业能力职业资格职业资格 证书编号证书编号从业信息从业信息 识别卡编号识别卡编号备注备注专职三级安全评价师基本情况汇总表专职三级安全评价师基本情况汇总表表五表五姓名姓名职称职称专业能力专业能力职业资格职业资格 证书编号证书编号从业信息从业信息 识别卡编号识别卡编号备注备注其他安全评价师基本情况汇总表其他安全评价师基本情况汇总表表六表六姓名姓名职称职称专业能力专业能力职业资格职业资格 证书编号证书编号职业资职业资 格等级格等级从业信息从业信息 识别卡编号
10、识别卡编号注：其他安全评价师系指持有注：其他安全评价师系指持有安全评价师国家职业资格证书安全评价师国家职业资格证书 ，在本机构从业人员。，在本机构从业人员。安全评价师简历表安全评价师简历表表七表七姓 名性别出生日期现住址电话E-Mail手机职业资格 证书号码职业资 格等级 公民身 份号码从业信息识 别卡编号毕业院校毕业时间所学专业最终学历专业能力认定方式专业能力证明材料学习及工作简历：签字：年 月 日从业机构确认意见（盖章）年 月 日注：1.具有安全评价师国家职业资格证书人员应全部填写；2.专业能力证明材料应根据安全评价师专业能力对照表的认定要求填报； 3.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的
11、后续教育） ，并注明所学主要专业课程；4.工作简历主要指所从事安全生产相关工作简历；5.学历及工作简历内容较多时可自行附表。注册安全工程师基本情况汇总表注册安全工程师基本情况汇总表表八表八姓名姓名执业资格执业资格 证书编号证书编号执业证编号执业证编号注册类别注册类别注册单位注册单位申请业务范围与专职安全评价师对照表申请业务范围与专职安全评价师对照表表九表九申请的业务范围姓 名专业能力认定方式安全评价师职业资格证号、注册安全工程师执业资格证号说明：说明： 1此表请按照所申请的业务范围分别填写，每个业务范围一张；此表请按照所申请的业务范围分别填写，每个业务范围一张； 2专职安全评价师的专业能力应根
12、据其大学专科以上所学专业（高学历可任专职安全评价师的专业能力应根据其大学专科以上所学专业（高学历可任 选其一）或选其一）或安全评价师专业能力对照表安全评价师专业能力对照表的认定要求进行认定；的认定要求进行认定； 3每位专职安全评价师除大学所学专业外，只可根据每位专职安全评价师除大学所学专业外，只可根据安全评价师专业能力安全评价师专业能力 对照表对照表的认定要求再另外认定一种专业能力；的认定要求再另外认定一种专业能力； 4除煤矿、非煤矿山之外，具有安全评价师国家职业资格和注册安全工程师除煤矿、非煤矿山之外，具有安全评价师国家职业资格和注册安全工程师 执业资格的人员可认定为具备安全工程专业能力。执
13、业资格的人员可认定为具备安全工程专业能力。与申请业务范围相匹配的装备清单与申请业务范围相匹配的装备清单表十表十申请的业务范围装备名称规格型号生产厂家计量检定情况说明：说明： 1. 此表请按照所申请的业务范围分别填写，每个业务范围一张；此表请按照所申请的业务范围分别填写，每个业务范围一张； 2能支持多个业务范围的大型专用装备在满足开展安全评价业务活动需要的能支持多个业务范围的大型专用装备在满足开展安全评价业务活动需要的 情况下不必重复购置，但需分别在不同业务范围的装备清单中填写；情况下不必重复购置，但需分别在不同业务范围的装备清单中填写； 3请将各种数学模型和计算机模拟、分析软件的版本号填写在计
14、量检定情况请将各种数学模型和计算机模拟、分析软件的版本号填写在计量检定情况 栏中。栏中。聘用技术专家基本情况汇总表聘用技术专家基本情况汇总表表十一表十一姓 名性别年龄职 称所学专业从事专业从事专业时间（可另附页）通用设备清单通用设备清单表十二表十二序号名 称型 号数量完好程度备注（可另附页）附件附件 3 3：企业法人营业执照正本复印件企业法人营业执照正本复印件要求：提交复印清晰的企业法人营业执照的正本复印件，且应在有效期内，年度检验记录齐全有效，申请项目应在经营范围内明确标明附件附件 4 4：安全评价过程控制文件安全评价过程控制文件要求：企业提供按照国家规范编制的控制文件复印件附件附件 5 5
15、：法定代表人取得相应资格证书（复印件）法定代表人取得相应资格证书（复印件）要求：提交企业法人复印清晰的相应资格证书复印件，且安全资格证书应在有效期内，复审记录齐全有效附件附件 6 6：企业法定代表人、总经理、技术负责人、过程负企业法定代表人、总经理、技术负责人、过程负责人的简历责人的简历附件附件 7 7：安全评价人员资格证书、有关专业背景材料如学历证书、安全评价人员资格证书、有关专业背景材料如学历证书、职称证书等（复印件）职称证书等（复印件）要求：提交安全评价人员复印清晰的、由主管部门颁发的安评资格证书复印件，且安评资格证书应在有效期内，复审记录齐全有效附件附件 8 8：安全评价人员劳动关系的法定证明文件复印件安全评价人员劳动关系的法定证明文件复印件附件附件 9 9：技术专家聘用协议复印件技术专家聘用协议复印件附件附件 1010：技术专家简历和专业能力证明复印件技术专家简历和专业能力证明复印件附件附件 1111：为从业人员缴纳失业、医疗、养老、工商保险的证明材为从业人员缴纳失业、医疗、养老、工商保险的证明材料料要求：提交为从业人员缴纳的失业、医疗、养老、工
