高血压的诊断与治疗96061

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1、高血压的诊断与治疗是一种以体循环动脉压升高为主要特点 的临床综合征。动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏 、肾脏、脑和血管的损害，并伴有全身的 代谢性改变。定 义发 病 机 制长期的精神紧张、焦虑、压抑等所致的反复的应激状态大脑皮层下神经中枢功能紊乱交感与副交感神经之间的平衡失调交感神经兴奋增加儿茶酚胺释放增多小动脉与静脉收缩、心输出量增加血压增高一. 交感神经活性亢进肾素（肾球旁细胞）发 病 机 制血管紧张素原（肝脏）血管紧张素 I血管紧张素 II二. 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)ACE（肺血管内皮细胞）强有力的直接 收缩小动脉刺激肾上腺皮质 球状带分泌醛固酮促进肾上腺髓质和交感 神经

2、末梢释放儿茶酚胺血压增高注：上述为循环RAAS的升压机制。局部RAAS亦可通过收缩小动脉及刺激儿茶 酚胺释放升高血压。此外，体内的糖皮质激素、生长激素、雌激素等其它激素亦 可经由RAAS升高血压。发 病 机 制 三. 钠潴留：肾脏潴留过量摄入的钠盐，可使体液容量增大， 血压增高；同时，平滑肌细胞内钠增高，可致钙离 子浓度增高，血管收缩反应增强，血压增高。四. 血管重建：高血压 血管重建（血管壁增厚、血管 壁腔比增加、小动脉稀少） 维持和加剧高 血压 发 病 机 制 五. 血管内皮功能受损：六. 胰岛素抵抗： 高血压舒血管物质如NO、前列环素减少 缩血管物质如内皮素、血栓素增加 黏附分子增多，血

3、小板聚集，血流受阻高血压胰岛素 敏感性 下降血胰岛 素水平 增高加强AngII刺激醛固酮的产生增加儿茶酚胺水平 增加细胞内钙增加内皮素释放、减少前列腺素合成 高血压高血压的危害1. 中国人群脑卒中发病的最重要危险因素收缩压每升高10mmHg - 脑卒中增加49%舒张压每升高5mmHg - 脑卒中增加46%2. 中国人群冠心病发病的危险因素收缩压120139mmHg 时，冠心病相对危险比30%。此标准将高估我国人群的危险。2005年中国高血压防治指南观察血压及其它危险因素数周 ，决定是否开始药物治疗立刻药 物治疗观察数月， 再决定治疗七. 治疗策略低 危中 危高危、很高危注：所有患者均需全程进行

4、生活方式的改善。从110/75mmHg 起，血压水平升高与心血管病危险呈连续 性正相关。正常高值血压者，应改善生活方式以预防高血压 及心血管病的发生。药物治疗：包括降低血压、控制其它危险因素和临床情况。2005年中国高血压防治指南八. 治疗目标一般高血压人群血压115mol/L或10 年 总心血管病危险20%的高血压病人有益。只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林。治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖6.1mmol/L 或HbA1c6.5%。3. 血糖控制2005年中国高血压防治指南转到高血压专科门诊 处理难治疗的高血压十二. 药物治疗开始后病人的随诊开始抗高血压药物治疗高危及很高危中危及低危1. 每

5、1-3 个月随 诊一次。2. 监测血压及 各种危险 因素。3. 强化各种改 善生活方 式的措施 。1. 每3-6 个月随 诊一次。2. 监测血压及 危险因素 。3. 强化各种改 善生活方 式的措施 。治疗3 月后未达到降压目 标 1. 增加随访次数。2. 若治疗后无反应，改用 另一类药物或加用小 剂量的另一类药物。3. 若有部分反应，可增大 剂量、或加用一种另 一类药物或改用小剂 量合并用药。4. 更加积极认真地改善生 活方式。有明显副作用1. 改用另一类 药物或其 他类药物 的合并治 疗。2. 减少剂量， 加用另一 类药物。注：高血压病人一般需终身治疗。对于非重症或 急症高血压，经治疗血压长

6、期稳定达一年以上， 可以考虑减少剂量，目的为减少药物的副作用。继发性高血压一. 定义：是指由一定基础疾病引起的高血压，可查出高血压的具体原因，占高血压发病人群的5%-10%。二. 常见的继发性高血压： 肾实质性高血压肾血管性高血压嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症柯氏综合征(Cushings syndrome)主动脉狭窄药物诱发的高血压 严重或顽固性高血压；年轻时发病；原来控制良好的高血压突然恶化； 突然发病；合并周围血管病的高血压。继发性高血压提示继发性高血压可能的线索：肾实质性高血压4. 诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断。 1. 最常见的继发性高血压。所有高血压病人初诊时应该进行尿

7、常规检查以筛查除外肾实质性高血压。5. 治疗：严格控制钠盐摄入，3g /d；通常需要种以上 降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；联合治疗方 案应包括ACEI或ARB。2. 病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾 炎，多囊肾和肾移植后等。3. 发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容 量增加，以及RAAS激活与排钠激素减少，引起高血压。同时 ，高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。肾血管性高血压肾血管性高血压5. 治疗：经皮肾动脉成形术、血运重建、肾移植、肾切除、 降压治疗。1. 继发性高血压的第二位原因，是单侧或双侧肾动脉主干狭 窄引起的高血压。2. 病因：

8、多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉 粥样硬化等。大动脉炎是我国年轻人肾动脉狭窄的重要原因之 一。3.发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS系统， 引起高血压。4.诊断：迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病。在上腹 部或背部肋脊角可能闻及血管杂音。肾动脉超声、增强螺旋 CT、磁共振血管造影等检查有助于诊断，肾动脉造影可确诊。1. 一种少见的继发性高血压。嗜铬细胞瘤2. 病因及发病机制：肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞 肿瘤间歇或持续地分泌过多的肾上腺素、去甲肾上腺素、多 巴胺，引起阵发性或持续性的血压升高。3. 诊断要点：阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、 面色苍白；检测血

9、、尿儿茶酚胺及其代谢产物尿香草扁桃酸 （VMA）显著升高；超声、核素、CT、MRI等可作出定位诊 断。4. 治疗：首选手术切除，不能手术者选用和受体阻滞剂 联合降压治疗，如酚妥拉明。原发性醛固酮增多症1. 病因及发病机制：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的 醛固酮，导致水钠潴留，血压增高。2. 诊断要点：轻、中度高血压伴顽固性低血钾、肌 无力、周期性麻痹、烦渴、多尿；实验室检查：低血 钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低、血尿醛固酮增 多；超声、核素、CT确定腺瘤或增生。3. 治疗：肿瘤手术切除；增生螺内酯。柯氏综合征（Cushings syndrome）1. 病因及发病机制：ACTH分泌过多、肾上

10、腺皮质增生 或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素分泌过多，血压增 高。2. 诊断要点：高血压、向心性肥胖、满月脸、水牛背 、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高；实验室检查：24小 时尿17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验、促肾上 腺皮质激素兴奋试验；碟鞍X光检查、肾上腺CT、核素 扫描可明确病变部位。3. 治疗：采用手术、放疗、药物根治病变本身；降压治 疗可采用利尿剂和其它降压药物联合应用。主动脉缩窄1. 病因：多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动 脉炎所致。2. 诊断要点：上肢血压增高而下肢血压不高或反而 降低；肩胛肩区、胸骨旁、腹部可闻及血管杂音； 胸片可见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹

11、；主动脉造 影可确诊。3. 治疗：手术疗法。升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固 醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细 胞生成素和环孢菌素等。药物诱发的高血压高血压危象1. 高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。2. 高血压急症：血压严重升高（BP180/120mmHg） 并伴发进行性靶器官功能不全。3. 高血压急症的分类：高血压脑病高血压合并颅内出血/蛛血急进性/恶性高血压伴有心、肾、眼底的损害急性肾功能衰竭合并严重高血压 高血压合并急性左心衰/肺水肿高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死急性主动脉夹层动脉瘤子痫嗜铬细胞瘤4. 高血压亚急症：高血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压

12、危象5. 高血压亚急症的分类：急进性/恶性高血压（无心、肾和眼底损害）先兆子痫围手术期高血压恶性高血压：指急进性高血压出现视乳头水肿，常伴有 严重肾功能损害，若不积极降压治疗则很快死亡。急进性高 血压是恶性高血压的前驱表现，两者病理改变、临床表现、 治疗及预后相似，为高血压病发展过程中的不同阶段。高血压脑病：高血压患者在血压急剧升高的情况下，脑 部小动脉先出现持续性痉挛，继而被动性或强制性扩张，出 现急性脑循环障碍，导致脑水肿、颅内压升高而产生的一系 列临床表现。高血压危象 6. 三个概念：急进性高血压：高血压发病过程中由于某种诱因使血压 骤然上升而引起的一系列神经血管加压效应，继而出现某 些

13、脏器功能的严重障碍。通常其舒张压140mmHg，眼底检 查示视网膜出血或渗出。高血压危象的处理原则1. 高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损 害，但并不需要降至正常范围。血压过度降低可引起肾、脑 或冠脉缺血。2. 高血压急症的降压目标是静脉输注降压药，1小时使平 均动脉压迅速下降但不超过25%，在以后的2-6h内血压降至 约160/100-110mmHg。如果患者能耐受的话，在以后的24- 48h逐步降低血压达到正常水平。3. 下列情况应除外：急性缺血性卒中目前没有明确临 床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层应将收缩压 迅速降至100mmHg 左右（如能耐受）。4. 高血压亚

14、急症允许在几小时内将血压降低，不一定需要 静脉用药。高血压急症的静脉用降压药药物名剂量起效时间作用时间作用机制硝普钠0.25-8ug/kg/min 数秒3-5min血管扩张剂硝酸甘油5-100ug/min 2-5min5-10min血管扩张剂尼卡地平负荷量5-15mg/h，以3 mg/h维 持 2-10min40-60min血管扩张剂乌拉地尔10-50mg iv15min2-8h1受体阻滞剂 二氮嗪50-150mg iv Q5min或7.5- 30mg/min 1-5min4-12h血管扩张剂肼苯达嗪10-20mg iv或10-50mg im 10-30min iv 20-40min im 2-6h 血管扩张剂拉贝洛尔2mg/min iv或20-80mg Q10min 逐渐增至300mg 5min3-6h、受体阻滞 剂 艾司洛尔250-500ug/kg1min或50- 100ug/kg/min4min可以重复1-2min10-20min受体阻滞剂酚妥拉明515mg iv1-2min3-10min受体阻滞剂常见高血压急症的降压用药高血压脑病：硝普钠。主动脉夹层：硝普钠、艾司洛尔。嗜铬细胞瘤：酚妥拉明。并发脑血管意外：尼卡地平、乌拉地尔。并发急性心肌梗死：硝酸甘油、艾司洛尔。并发急性左心衰竭：硝普钠、硝酸甘油。