城镇居民与职工医疗保险制度

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1、城镇居民与职工医疗保险制度城镇居民与职工医疗保险制度目录目录一、城镇职工基本医疗保险制一、城镇职工基本医疗保险制 度度 11二、城镇居民基本医疗保险制二、城镇居民基本医疗保险制 度度 11三、附录一：国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决三、附录一：国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定定22四、附录二四、附录二：国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意 见见44五、附录三：城镇居民基本医疗保险政策详五、附录三：城镇居民基本医疗保险政策详 解解77六、个人看六、个人看 法法 1515一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗

2、保险制度1998 年国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，在全国范围全面 进行职工医疗保障制度改革。 （一）覆盖范围（一）覆盖范围城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职 工，都要参加城镇职工基本医疗保险。随着原劳动保障部对于灵活就业人员、农民工、非 公有制经济组织参保政策的明确，城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城镇全体从业人员。（二）筹资标准（二）筹资标准医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的 6%左 右，在职职工缴费率为本人工资的 2%。退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区 根据实际情况确定。 （三）统筹

3、层次（三）统筹层次原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，京津沪原则上在 全市范围内实行统筹。 （四）待遇支付（四）待遇支付城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要支付门诊费用、 住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院医 疗和部分门诊大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的 10%，最高支付限额(封顶 线)一般为当地职工年平均工资的 4 倍左右。 （五）补充医疗保障政策（五）补充医疗保障政策目前主要有公务员医疗补助、大额医疗费用补助和企业补充医疗保险制度。 公务员医疗补助：公务员在参加城镇职工基本医疗保险的基础

4、上实行医疗补助。补助 经费主要用于支付封顶线以上、个人自付和超过一定数额的门诊医疗费用。 大额医疗费用补助：为解决封顶线以上的医疗费用，各地普遍采取了职工大额医疗费 用补助的办法，补助资金由单位和/或职工定额缴纳，一般为 60100 元/每年，资金由社 会保险经办机构管理。补助资金对职工超出封顶线以上的医疗费用按一定比例支付。 企业补充医疗保险：国家鼓励效益好的企业为职工建立企业补充医疗保险，企业补充 医疗保险费在工资总额 4%以内的部分税前列支。 二、城镇居民基本医疗保险制度二、城镇居民基本医疗保险制度为解决学生、儿童等城镇非从业居民的医疗保障问题， 2007 年 7 月，国务院印发 关于开

5、展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，明确在 79 个城市开展试点，后来又 增补江苏镇江、河北邯郸、河南平顶山以及吉林全省试点，试点城市达到 88 个。7 月中旬 国务院召开全国试点工作会议进行部署，温家宝总理出席会议并作了重要讲话。2008 年 2 月 26 日，吴仪副总理主持召开国务院城镇居民基本医疗保险扩大试点电视电话会议。2008 年，试点城市扩大到 229 个城市。主要政策有以下几个方面。 （一）覆盖范围（一）覆盖范围 城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和 其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民医疗保险。 （二）筹资标准（二）筹资标准 由各地根

6、据低水平起步的原则和本地经济发展水平，并考虑居民家庭和财政负担的能 力合理确定。筹资标准：成年人一般在 150300 元/年之间，未成年人一般在 50100 元/ 年之间。 （三）政府补助（三）政府补助 为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保，城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政 策。政府对所有参保居民给予不少于人均 80 元/年的补助，对城镇特殊困难群体的参保缴 费再给予不少于人均 60 元/年的补助。中央财政对中西部地区补助一半，对东部地区，参 照新型农村合作医疗补助办法给予适当补助。 （四）管理制度（四）管理制度城镇居民基本医疗保障原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，由劳动保障部门 所

7、属的医疗保险经办机构统一管理。在支付政策上与职工医保的区别：一是居民医保只建 立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。有条件 的地方，也可以探索门诊普遍疾病医疗费用统筹的保障办法。二是基金支付比例原则上低 于职工医保而高于新农合，一般为 50%左右。 国家决定 2010 年在全国范围内全面建立城镇居民基本医疗保险制度。届时，将基本实 现全民医保的目标，中国的城乡居民无论地域、身份、经济状况有何不同，都可以享受到 最基本的医疗保障。 附录一：国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决附录一：国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定定加快医疗保险制度改革，保障职

8、工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要 求和重要保障。在认真总结近年来各地医疗保险制度改革试点经验的基础上，国务院决定， 在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。 一、改革的任务和原则一、改革的任务和原则 医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市 场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗 保险制度。 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶 段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地 管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保

9、险基金实行社会统筹 和个人帐户相结合。 二、覆盖范围和缴费办法二、覆盖范围和缴费办法 城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、 机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企 业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治 区、直辖市人民政府决定。 基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以 县（市）为统筹单位，北京、天津、上海 3 个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下 简称统筹地区）。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本 医疗保险，

10、执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、 远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹 地区的基本医疗保险。 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额 的 6左右，职工缴费率一般为本人工资收入的 2。随着经济发展，用人单位和职工缴费 率可作相应调整。 三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户 要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户 构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保 险费分为两部分，

11、一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例 一般为用人单位缴费的 30左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年 龄等因素确定。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹 基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的 10左右， 最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的 4 倍左右。起付标准以下的医疗费用， 从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从 统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业 医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起

12、付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最 高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确 定。 四、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制四、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。 社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算 制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取， 由各级财政预算解决。 基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结 转的基金本息，按 3 个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户

13、的沉淀资 金，比照 3 年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金 和利息归个人所有，可以结转使用和继承。 各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期 对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部 门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组 织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。 五、加强医疗服务管理五、加强医疗服务管理 要确定基本医疗保险的服务范围和标准。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门 制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品

14、目录、 诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管 理部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。 基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。劳动保障部会同 卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险经办 机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确 定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、 权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点 医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。

15、国家药品监督管理局会同有关部 门制定定点药店购药药事事故处理办法。 各地要认真贯彻中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定（中发1997号） 精神，积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务， 促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和 药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范 医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、 分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；要加 强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；要合理调整医疗 机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医 疗服务项目纳入基本医疗保险范围。卫生部会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社 区卫生服务的有关政策。国家经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。 六、妥善解