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1、1学习、理解、执行学习、理解、执行病历书写基本规范病历书写基本规范zhzhdyzhzhdy现行版病历书写基本规范的颁布实施已执行二年多时间，根据在临床执行中的反映，结合多次对各级医疗机构医疗质量检查中，各医疗机构所提供病历表现出的问题，有必要再学病历书写基本规范 。学习好病历书写基本规范不仅能够更好地提高医务人员病历书写的质量与水平，而且对更好地提高医疗服务的质量，更好地保障医疗安全，更好地促进医学新人的培养，更好地提高医院管理的质量与水平。有效提供可信度较高的病历文书证据，更好地建立与维护和谐医患关系，对更好地推进我国医学科学的发展与进步以及对推进整个和谐社会的建设与发展都将具有十分重要的意
2、义。此次病历书写基本规范是在 2002 年试行版的基础上制定的，总体上变化不大，但在一些细节上有改变。根据医疗科技的发展以及社会的需求增添了一些必要的条款。试行版（2002 年版）共有四章 36 条，现行版共有五章 38 条。现行版病历书写基本规范的施行主要有三点现实意义：1、对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，2、对提高病历质量，保障医疗质量和安全，3、对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。 第一章 基本要求 10 条（第 1-10 条）第二章 门（急）诊病历内容及要求 5 条（第 11-15 条）第三章 住院病历书写内容及要求 15 条（第 16-30 条）1、入院记录的要
3、求即内容 有 10 大项内容，22、病程录得要求及内容 有 23 大项内容，3、各类知情同意书内容及要求第四章 打印病历内容及要求 3 条（第 31-33 条）第五章 其他 5 条（第 34-38 条） 。解读病历书写基本规范解读病历书写基本规范第一章 基本要求（共 10 条 第一条-第十条）第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。本条规定病历的定义及包含的内容。本条规定病历的定义及包含的内容。本条注意，在正常情况下，病历是医师对患者诊疗全过程的本条注意，在正常情况下，病历是医师对患者诊疗全过程的专业性、真实性的记录
4、，具有客观性和反映客观事实的特征；所以，专业性、真实性的记录，具有客观性和反映客观事实的特征；所以，病历符合证据的基本属性，反映了证据采用的真实性原则。随着社病历符合证据的基本属性，反映了证据采用的真实性原则。随着社会的进步，病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而作为处会的进步，病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而作为处理医疗纠纷的原始证据、刑事或者民事医疗损害案件中的证据，医理医疗纠纷的原始证据、刑事或者民事医疗损害案件中的证据，医保付费、商业保险理赔时的凭据，起着关键的作用。相关法律法规保付费、商业保险理赔时的凭据，起着关键的作用。相关法律法规均有规定见均有规定见医疗事故处理条例
5、医疗事故处理条例第第 2828 条、条、 最高人民法院最高人民法院 20022002年年 4 4 月月 1 1 日生效的司法解释日生效的司法解释 、 侵权责任法侵权责任法等。等。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。本条规定病历书写的定义及具体内容。本条规定病历书写的定义及具体内容。本条注意，书写，首先离不开中文的基础，有字体、字迹的工本条注意，书写，首先离不开中文的基础，有字体、字迹的工整、清秀，文学语言的基础功底；病历书写，整、清秀，文学语言的基础功底；病历书写， “归纳、分析、整理归纳、
6、分析、整理”3是实际医疗活动中医务人员具体医疗行为的记录，离不开医学基础是实际医疗活动中医务人员具体医疗行为的记录，离不开医学基础理论的指导和临床经验的积累，所以在理论的指导和临床经验的积累，所以在医疗机构管理条例实施细医疗机构管理条例实施细则则第五十七条规定，医疗机构应当经常对医务人员进行第五十七条规定，医疗机构应当经常对医务人员进行“基础理基础理论、基本知识、基本技能论、基本知识、基本技能”的训练与考核，把的训练与考核，把“严格要求、严密组严格要求、严密组织、严谨态度织、严谨态度”落实到各项工作中。落实到各项工作中。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。本条规定病历书写的
7、最基本要求本条规定病历书写的最基本要求 共共 1212 个字，是新规范提出病个字，是新规范提出病历书写的六条原则。如何理解历书写的六条原则。如何理解 1212 个字的深刻含义，仁者见仁智者见个字的深刻含义，仁者见仁智者见智。智。本条注意，本条注意，本条与试行版本增加本条与试行版本增加“规范规范”两字。两字。本条新增本条新增“规规范范”的要求，看似乎笼统，其实包含了许多法律、法规、部门规章的要求，看似乎笼统，其实包含了许多法律、法规、部门规章制度。狭义理解制度。狭义理解“规范规范”是指病历书写基本规范即是目前病历书写是指病历书写基本规范即是目前病历书写必须遵照的标准。广义理解必须遵照的标准。广义
8、理解“规范规范”是指存在于各级各类法律法规是指存在于各级各类法律法规中规定的标准。中规定的标准。 医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则第第 8888 条规定：技术条规定：技术规范：是指由卫生部、国家中医管理局制定或者认可的与诊疗活动规范：是指由卫生部、国家中医管理局制定或者认可的与诊疗活动有关的技术标准、操作规程等规范性文件。有关的技术标准、操作规程等规范性文件。 医疗事故处理条例医疗事故处理条例第第 2 2 条规定：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在条规定：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护诊疗活动
9、中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。第理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。第 6 6 条规定：医疗条规定：医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。 侵权责侵权责任法任法第第 5858 条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规构有过错：（一）
10、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）范的规定；（二）.（三）（三）。 执业医师法执业医师法第第 2222 条规定：医师条规定：医师4在职业活动中履行下列义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操在职业活动中履行下列义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；（二）作规范；（二）。 护士条例护士条例第第 1616 条规定：护士执业，应当遵条规定：护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。本条未规定达不到此守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。本条未规定达不到此标准的相关处罚措施，应延伸到相关法律法规中对于违反标准的相关处罚措施，应延伸到相关法律法规中对于违反“
11、法规法规”所承担的责任。所承担的责任。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。本条规定病历书写过程中，对书写工具的要求。本条规定病历书写过程中，对书写工具的要求。本条注意，本条注意，本条与试行版本有所不同，试行版本指本条与试行版本有所不同，试行版本指“住院病历住院病历” 。根据本规范第一条规定，病历包括门、急诊病历、住院病历，是医根据本规范第一条规定，病历包括门、急诊病历、住院病历，是医学文书的总和，所以，医疗证明、检验报告单、辅助检查报告、病学文书的总和，所以，医疗证明、检验报告单、辅助检查报告、病理学
12、读片报告、会诊报告、医师、护士交接班记录本、医嘱本等等理学读片报告、会诊报告、医师、护士交接班记录本、医嘱本等等都属于病历范畴，都应使用规定的书写工具，都属于病历范畴，都应使用规定的书写工具， “住院病历住院病历”扩大到扩大到“病历病历”是基本规范对病历书写提出更高的要求。本条对病历保存是基本规范对病历书写提出更高的要求。本条对病历保存时限未作规定。卫生部时限未作规定。卫生部 19941994 年年 8 8 月月 2929 日颁布的第日颁布的第 3535 号令号令医疗机医疗机构管理条例实施细则构管理条例实施细则第第 5353 条规定：医疗机构门诊病历的保存期不条规定：医疗机构门诊病历的保存期不
13、得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。 医疗机构病历医疗机构病历管理规定管理规定第第 7 7 条、第条、第 1010 条、第条、第 2020 条均有规定。条均有规定。 临床输血技术规临床输血技术规范范第第 2424 条规定：条规定： 有关资料需保存有关资料需保存 1010 年。年。 处方管理办法处方管理办法第第 2424 条规定：普通处方、急诊处方、儿科处方保存条规定：普通处方、急诊处方、儿科处方保存 1 1 年，医疗用毒年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留性药品、精神药品及戒毒药品处方保留 2 2 年，麻醉药品处方保留年，麻醉药
14、品处方保留 3 3年。年。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5本条规定病历书写过程中，对所用文字，中文及外文的要求。本条规定病历书写过程中，对所用文字，中文及外文的要求。本条注意，本条注意，本条与试行版有所不同，将病历书写必须使用本条与试行版有所不同，将病历书写必须使用“医医学术语学术语”删除而归入第六条中。删除而归入第六条中。本条规定本条规定“应当使用中文应当使用中文”其目的其目的也是让病人看清医师记录治病的全过程，好让病人了解自己的病情；也是让病人看清医师记录治病的全过程，好让病人了解自己的病情；尤其是出院小结中告知病人康复的
15、注意事项，服药方法、复查时间尤其是出院小结中告知病人康复的注意事项，服药方法、复查时间等等。等等。 “通用通用”旨意是任何一位医疗专业工作者都能看懂的，否则外旨意是任何一位医疗专业工作者都能看懂的，否则外文缩写就不能出现在病历上。文缩写就不能出现在病历上。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。本条规定将病历作为医学资料的同时，也作出如常用技术类文本条规定将病历作为医学资料的同时，也作出如常用技术类文书一样的常规要求。书一样的常规要求。本条注意，病历书写的内容、格式、程序、医学用语、用量单本条注意，病历书写的内容、格式、程序、医学用语、用量单位，都
16、要符合卫生法规、规章制度和技术规范。位，都要符合卫生法规、规章制度和技术规范。 全国医院工作条例全国医院工作条例第第 8 8 条、第条、第 2323 条，条， 全国医院工作制度全国医院工作制度第第 1717、2525、2727 条均有规定。条均有规定。特别强调特别强调“医学术语医学术语”表述的规范，突出医学专业的性质。表述的规范，突出医学专业的性质。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。本条规定病历书写过程中，出现写错了字，应当根据本条规定本条规定病历书写过程中，出现写错了字，应当根据本条规定进行修改，并在本条中提出进行修改，并在本条中提出“上级医务人员的责任
