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1、从变异理论看安全管理问题著名的质量专家戴明知识体系中最具特色的，是变异的理论。变异理论在质量统计学理论中挖掘出来，它以统计的角度去系统地思考问题，认清复杂中的问题本质，而其影响已远远超过了质量管理领域，延伸到其他管理领域，乃至生活领域。变异的理论包含着系统管理的思想，也为现代安全管理思想之一系统管理思想提供了一种方法论，对指导我们企业的安全管理仍有重大的现实意义。戴明在 1990 年元月 21 日的讲义中，列举了变异理论的四条重点，这四条重点同样在我们现在的安全系统管理得到印证。一、有人、程序、机器的产品及服务之系統，一定有变异存在。生活就是变异。到处都有变异存在，不论是在人与人之间，或在产出
2、、服务、产品之中。同样安全管理中也处处存在着变异现象。一个部门有的时候好几个月平安无事，有的月份却有好几次不安全情况，接下来的月份又平安无事；及时消缺率有的月份达到 90%以上，可有的月份却只有 75%；一月份安全计划完成率达 100%，二月份只有 85%，三月份又上升到 92%；这个月的粉尘平均浓度为 1.82g/m3，下一个月只有 1.34g/m3，再下一个月又升为2.13g/m3这些量化指标没有一成不变的，而这种变动通常也没有什么充足理由可以解释。为了改进我们的管理，我们总是在寻找答案，相应的安全技术人员总会作出一些解释，并采取相应的措施解决存在的问题，但采取措施不一定是改进。当然偶尔也
3、会有一个主要问题或一项新的突破对结果产生显著影响，但多数情况下是有时突然好转，有时月突然更差。凭直觉我们知道不可能发生两次完全相同的事情，引发这种现象的原因就是变异。“人不能两次踏进同一条河流” ，只要世界是运动的，就有变异的存在。二、了解变异的原因可区分为共同原因及特殊原因。戴明把变异分成两种：共同因变异，特殊因变异。 共同因变异一般是指由系统的各个方面的因素综合导致。有如下特点： 尽管它们的影响不同，但在整个过程中却总是存在； 个别地对变异有些小影响 合起来对变异有较大影响特殊因变异则由某些特殊的可定向的原因所引起。有如下特点： 并不总是在过程是存在，只是偶尔出现 来自一般过程之外 对总体
4、变异影响要比单一的共同原因引起的影响大得多。在共同原因之外，特殊原因又为一个系统增添了变异。总之，只有共同原因的过程是稳定的或可以预测的，而有特殊原因的过程是不稳定的或不可预测的。许多人不了解共同原因和特殊原因的区别，往往会把每一件事都归类为特殊原因，总希望找出其中的变异原因进行改进。如果不能区分共同原因和特殊原因，即使编出最合理的解释也是徒劳的。如果问题起因为共同因变异，那么要排除问题，就牵涉到改变系统、过程、或工作方法，即改变系统能力。如果问题是由特殊因变异造成的。那么主管人员要善于用数据来找出问题的肇因，并在源头处来消除该问题。在粉尘测试中，运行方式、除尘设备效率、一般天气变化、煤种变化
5、等都属共同原因；而煤自燃、水喷雾缺水等均属特殊原因。对共同原因可采取彻底改造除尘或密封系统，或改变检修制度保证其完好性等措施。在每月的消缺中，备品、值班人员、运行方式、消缺计划等都属共同原因；而检修人员轮训、消缺制度改变等均属特殊原因。对共同原因可采取完善备品管理、消缺管理等制度。对全国的安全形势而言，任何特定事故的原因只是共同原因，要改变全国的事故率在于安全管理体制的改进、先进管理模式的应用和先进安全技术的推广上。三、要避免各种干预之措施。戴明指出：系统是稳定时，即只有共同原因起作用时，对该系统过量调整总是会使情况恶化。这种做法值得给它一个特别名称，不妨称之为干预 。因为在共同原因的条件下，
6、没有哪一件事情可称得是原因。戴明尤其批评超过系统能力的目标要求，因为如果系统是稳定的，则根本不可能达成超出系统能力上限的目标。要达成那样的目标，唯一的方法是改善系统，使得新的能力上限能在目标值之上。调节干预一个稳定系统不但能不改进它，还会对它造成相当的损害。误导人们掩盖实际，预算与实际值总有差异，如果制订第二年预算时，参考前一年的实际值并与之接近，这种干预的结果会使得部门尽量用尽预算，以免第二年被削减预算。浪费时间在编造理由和解释上，以编出可以接受的解释，其实他们只是在固定的套路上转圈，却没有学到任何东西。前面几个变异例子中也有一些人员进行分析改进，但接下来的情况是否好些，天才知道。有些人整日
7、整月地花时间调整、折腾，以为管总比不管好，一会儿搞这个整顿，一会儿搞那个发动，一会儿搞个新检查，于是下面人员忙于对付潮水般的指令而当这种突击结束时，情况却比原来更差，这纯属浪费时间。人们自欺欺人，当全国连续出现几次特大事故时，紧急会议再加紧急通知，接下来的一段时间情况似乎真的好了些。人们于是以为这种提神方式起了促进作用。可是你去看看每年的事故率还是稳中有升。四、要区分计数型研究及分析型研究。前者为求知how many？，后者为追问why？，并要预测，此两类研究的最后目的都是要提供处理/行动之理性基础。在计数性问题上，要对系统的某一部分做些事，不管该部分是大还是小。而在分析性问题上，是要做某事以
8、控制或预测系统之结果，着眼点在于系统原因。这类似于我们的不合格控制。在计数性问题上，在于判断不合格或消除本次不合格；而在分析性问题上，在于查找不合格的原因，并采取措施，以防不合格的再次发生。例如粉尘测试就地方防疫站而言，是计数性问题，以判断企业粉尘浓度是否符合国家标准；但是就企业而言，是分析性问题，以分析影响粉尘的因素，有助于控制生产系统的粉尘浓度。以上变异的四个重点基本涵盖了戴明变异观的内容，而提出变异理论是为了降低或减少变异。我们要提高企业的安全管理水平，本质上也是为了降低事故的变异水平，减少总的事故发生数。通过对变异的分析，戴明认为大部分的企业中有百分之九十四的问题是系统制度的问题，只有
9、百分之六在本质上是属于特殊问题。这一断论告诉我们应以一种理性的心态看待存在的安全问题，关注系统制度方面的问题，即要检查过程而不是责备人。对许多安全问题（包括事故）的调查中有两个问题会让我们把注意力集中到过程上：这个问题是不是相似系列问题中的一个？如果换一个职工来代替现有人员，还会产生相同的结果吗？多数时候，答案将是“是” ，因为多数问题是由共同原因引发的，因为问题出在系统的内部因素上。这时除非对过程管理实施改进，否则以后还会发生同类问题。事故分析中的“加强检修工艺质量”似乎说明我们人是问题产生的原因，但这样的结论并不能消除或减少下一次检修工艺质量事故。如果我们能检视一下检修工艺质量的管理过程，并找出薄弱环节加以改进，那么这种原因分析才具有了实际意义。我们从许多安全事件（包括事故）的调查中学到许多东西，但对谁负责更感兴趣。然而，谁该负责并不是问题的中心。如果我们把焦点集中在过程中，那么我们就能迅速提高，这种做法并不诱人，但很有效，因为它面对的是一个真实世界。
