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1、急救知识培训讲义唐山市工人医院120急救中心马福来 主任医师Date1全科医师培训是对从事医疗工 作者的基本训练，其范围与职 业医师考试的范围相近。 今天，与大家共同讨论急诊常 见症状及体征的鉴别诊断*2一、什么是急危重症，三者有什么区别与联 系？急症：急症病人要看急症这是肯定的，因 为此时病人必然存在着急需处理的情况可病 人认为自己有需要急需解决的问题。什么是急症？如急性胃肠炎、上呼吸道感染 、休克、慢性病的急性发作等。急症病人是 有很大差别的，如急性胃肠炎、休克、脑出 血等，都属于急症，但他们是有很大差别的 ，因此急诊病人中既有一般急症，又有危重 病人。 Date3重症：重症与急是有区别的
2、，如恶性肿瘤 肯定属于重症，各种保险，包括医疗保险 都把他定为重大疾病的范围，但他不一定 属于急症。很多恶性肿瘤病人是在常规查 体时被发现的，在此之前，病人往往没有 自觉的不适，得重症病人中也有急症病人 ，如休克、脑出血既属于急症也属于重症 ，因此可以称为微重病人。Date4危症：又称危重病人可以说是又急 又重既在短时间内或随时有生命危 险的患者。 因此急危重三者既不完全相同，又存 在密切联系，因此临床上把急需处 理的病人重病人和随时有生命危险 的病人统称为急危重病人。Date5在大量急症患者中，病情真正危 重者仅为少数，如休克、心梗、 脑出血和急性心衰等明确的危重 患者，需立即组织抢救、留观
3、或 收入病房继续治疗。这类病人大 约占急诊病人的5%-10%而大多数 急诊病人（约90%-95%），经过及 时确诊和有效处理可带药回家继 续治疗。Date6二、判断病情的重要性 判断病情的过程也就是鉴别诊断的过程既 经过分析比较倾向于某种疾病而排除其 他疾病可能的过程。经过全面和细心的 观察与分析，绝大多数疾病是可以做出 正确诊断的。但急症患者因发病迅速， 病情变化快，或来诊时仅表现出早期的 症状及体征，这时临床经验不足者，在 短时间常常难以辨别病情的轻重，也难 以在短时间内作出正确诊断.Date7因此应把病情判断作为急诊工作 的 重点，随时观察和掌握患者的生命 和体征。在临床材料未足以建立确
4、 定诊断之前，也要找出可能性最大 的疾病作为临床诊断或印象诊断（ 如根据发病过程，病人症状的出现 和演进过程、查体所见、结合辅助 检查结果初步考虑什么病）从而迅 速采取有效的治疗措施。Date8三、常见危重指征意识障碍及精神症状意识障碍范围很广包括嗜睡、昏睡、 昏迷及精神障碍。对严重的意识障碍 我们一般都会意识到病情危重。而对 轻度意识障碍及有精神症状的病人则 常常被忽视，特别是老年人一旦出现 意识障碍和精神症状往往提示病情危 重，如有一60、70岁老年男性病人， 家属诉其找不到回家的路，后经确诊 为病毒性脑炎。Date9网膜下腔出血的老年病人可以不出 现头疼呕吐，而以类似肝性脑病的 精神症状
5、来诊，而这个病人既往确 有肝脏病时，后经CT检查得以确诊 ，如CT确诊是非常困难的，也有心 梗的老年病人以感冒自己来诊。在 判断意识上还应注意以下几个问题Date101、老年人发生轻度意识障碍（嗜睡）， 应想到感染水电解质及酸碱平衡紊乱的 可能。 2、昏迷病人应注意脑血管意外，肝性脑 病、尿毒症、垂体危象，急性CO中毒等 。 3、外伤病人有昏迷、清醒再昏迷要想到 硬膜外及硬膜下血肿。 4、外伤病人伤后立即作CT无异常者也应 密切观察，注意迟发性应膜下血肿的可 能。Date11呼吸异常，病人自感气短呼吸困 难，查体可有呼吸频率节律的改 变。在四大生命体症中，呼吸异 常，往往不被重视，为此北大人
6、民医院的娄滨城教授提出“呼吸急 促者病危”的警语，并提出如下几 点见解。Date121、呼吸异常是最敏感的生命体征，通过 对302例全身炎症反映综合征的四项条件 （T38，P90次/分，R22次/分 WBC1.2*109/L）进行比较发现呼吸异 常为最高。 2、最危急的呼吸异常 表现有：吸气性呼吸困难，三凹征、失音 病因：急性喉咽，喉头水肿，误咽等 处理：气管插管，环甲膜穿刺Date133、端作呼吸：急性左心衰、支气管哮喘、气胸 左心衰湿性罗音 支气管哮喘哮鸣音 气胸患侧呼吸音间弱 4、易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病 （1）肺炎：合并呼吸困难表明病情危重 （2）急性胰腺炎：重症和坏死性胰
7、腺炎病人有 70%合并不同程度的呼吸困难主要是因肺损伤 及ARDS引起的低氧血症。曾有人报道19例水 肿型胰腺炎病人有13例Date14（68.4%），8例坏死性胰腺炎病人有6 例（75%）存在低氧血症，其中有4例 为ARDS。因此对急性胰腺炎病人一定 要监测（观察）呼吸频率，有条件的应 作血气分析。如有PaCO2降低的提示 过度换气，特别是老年人。由此可推测 对老年急腹症病人，如有呼吸急促应考 虑急性胰腺炎的可能，因为它易发生肺 损伤。Date15n5、原因不明的呼吸困难应想到心包疾病和 肺梗塞，所谓的原因不明是指一般的心肺 疾病、血液及神系统疾病所致的呼吸困难 。 （1）心包疾病：由于心包
8、积液使心脏舒张 不全，心搏量减少。 （2）肺梗塞：过去对此病认识不足，误诊 率在70%以上。它是神静脉血栓（DTV） 的合并症。DTV病人约60-80%合并肺梗塞 。而DTV的发病率卧床1周以上为13-13% ，ICU病人为29-33%，特别是冠脉搭桥术 后的病人为48%Date16肺梗塞可见于呼吸科、心内科、急 诊科、普外科、骨科及胸外、心外 等，过去此病诊断很少，主要是认 识不够，没朝这方面考虑，属于大 量漏诊。一般胸片及CT扫描均不 典型，因此首先我们要想到这个病 的可能性，最好的检查为肺ECT或 CTPA。Date17（三）休克：是常见的危重症，主要 表现有：面色苍白、四肢厥冷、皮肢
9、指压痕等 呼吸急促、心率加快、血压早期可 正常甚至升高，脉压差小。 意识早期烦燥不安，晚期昏迷 特别应注意病因 过敏性：药物90%以上是青霉素、中 药的双黄连、鱼腥草等。Date18失血性：休克指数、脉搏/收缩压正常为0.45 ，1为失血1000毫升，2为2000毫升 收缩压小于80mmHg，失血量肯定在1500毫 升以上；面色苍白、口渴，迅速补液1000 毫升，血压不升者，失血量也大于1500ml 早期诊断早期治疗效果好，特别是血压未下 降时及早采取措施 治疗不应盲目用升压药，应先补充血溶量， 但心源性休克例外Date19过敏性休克一定要注意应用肾上腺素， 过去一直强调用皮下注射，近年来可
10、以肌肉注射，成人1毫克/次，小儿 0.02-0.025毫克/公斤体重，10-15分 钟可重复注射。 抽搐： 原因很多，气质性疾病大致有脑血管病 ，阿斯综合征、癫痫、颅内感染、中 暑、肝性脑病、药物中毒、有害气体Date20腹胀 气胀：是指胃肠功能减胀，动力不 足，如肠麻痹、叩诊鼓音，多为脏 器功能衰竭的一部分 水胀：属于腹腔积液，叩诊为移动 性浊音，常见坏死性胰腺炎、宫外 孕、腹膜炎（原发与继发）Date21球麻痹症状：咽反射减弱，饮水呛咳等 血液病危现 HB100109/L，见于急性白血病，易 发生颅内出血 PLT10109/L，易发生严重出血，如鼻 出血、结膜出血，严重者可发生脑出血Date22皮肤出血倾向：出血点（小于2毫 米），紫癜（2-5毫米），瘀斑（ 大于5毫米），前二者属于血管与 血小板疾病，后者属于凝血机制障 碍，如血有病（先天性），DIC（ 后天性） 烦燥与呻吟不止 烦燥不应理解为一种精神状态改变Date23呻吟不止是疾病超过了耐受能力 如病人突然或逐渐变为安静无声应 警惕是否病情加重，要结合其它 指标综合判断 经检查确无器质性原因引起的烦燥 和呻吟可应用安定镇静同时密切 观察病情Date24
