《血培养检测规范化操作》

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1、血培养检测规范化操作血培养检测血培养检测采血指征：对入院的危重患者未进行系统性抗生素治疗前，应及时进行血液 培养，患者出现以下体征时可作为采集血培养的重要指征：1发热（38）或低温（36）。2寒战。3白细胞增多（1010 9/L，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞 增多。4粒细胞减少（成熟的多核白细胞110 9/L）。5血小板减少。6皮肤粘膜出血。7昏迷。8多器官衰竭。或同时具备上述几种体征时应采血培养。在评估可疑新生儿败血症时，除发热或低烧外，很少培养出细菌，应该补充 尿液和脑脊液培养。肺炎链球菌与流感嗜血杆菌菌血症的患儿（特别是2岁以下 的幼儿）一般多见于门诊，常伴有明显发热（38.5

2、）和白细胞增多 （20109/L）。老年菌血症患者，可能不发热或不低热，如伴有身体不适， 肌痛或中风可能是感染性心内膜炎的重要指征。皮肤消毒程序：血培养为防止皮肤寄生菌污染，可使用消毒剂（碘酊或碘伏）对皮肤进行严 格仔细的消毒处理，最大限度地减低皮肤污染。感染性心内膜炎，特别是心脏 瓣膜修复术的感染，可能由皮肤寄生的微生物引起（例如：表皮葡萄球菌或棒 杆菌属）。因此，在采集过程中血培养的污染一定要减小至最低程度。用做培 养的血液均不应该在静脉或动脉的导管中抽取，除非静脉穿刺无法得到血液或 用来评价与导管感染相关性指标。如果抽取了导管血，也应同时在其他部位穿 刺获取非导管内静脉血液进行血培养。皮

3、肤消毒严格按以下步骤进行：1首先用70%酒精擦拭静脉穿刺部位待30秒钟以上。2然后用一根碘酊或碘伏棉签消毒皮肤（1%-2%碘酊30秒或10%碘伏消 毒60秒），从穿刺点向外以1.5cm2cm直径画圈进行消毒。3最后用70%酒精脱碘。严格执行三步消毒后，可行静脉穿刺采血。注意对碘过敏的患者，只能用70%酒 精消毒，消毒60秒钟，待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。培养瓶消毒程序：1用70%酒精或碘溶液（不要使用碘）消毒血培养瓶橡皮塞子。2酒精作用待60秒。3在血液注入血培养瓶之前，用无菌纱布清除橡皮塞子表面剩余的酒精， 然后注入血液。要点：血培养的关键是防止皮肤寄生菌或环境引起的污染，由污染菌引起

4、的 假阳性增加了患者抗生素的使用量，延长了住院日，延误病情诊断并增加了经济负担等。然而，在理想的消毒条件下，仍有3%5%血培养中混有污染菌， 它们来源于皮肤（表皮葡萄球菌，痤疮丙酸杆菌，梭杆菌属，类白喉群）或来 源于环境（革兰阳性芽孢杆菌属，不动杆菌属），这些微生物有时有致病作用。 对两次不同部位血培养生长同一种微生物，不同类无菌部位标本培养中生长同 一种微生物，微生物快速生长（48h内）。上述情况下，应考虑是真正的感染。 临床实验室工作人员和医生之间应经常讨论血培养结果，建立良好的交流关系 对各方面都有益处。例如查病例回顾性调查分析：19951999年血中分离的70 例凝固酶阴性葡萄球菌，入

5、院48h内检出者，39.3%（24例）为污染菌，48h后 检出者（9例）100%为污染菌，污染菌检出时间显著长于病原菌。提示血培养 中凝固酶阴性葡萄球菌污染率较高。因此，采血前严格执行皮肤消毒程序非常 重要。采血量：对从菌血症或真菌菌血症患者血培养中获得微生物，每个培养瓶抽取的血量 是唯一重要的变量。当培养的血量从2ml增加到20ml时，血培养的阳性率增加 30%50%，因为培养的血液量增加1ml，阳性率增加3%5%。用静脉穿刺获得的血量，成人和儿童不同。儿童，特别是新生儿很难获得大 量的血液，对婴幼儿和儿童，一般静脉采血1ml5ml用于血培养，当细菌浓度 足够高时，血液少于1ml也足以检测菌

6、血症。标本量大于1ml，细菌量也增加， 对于感染的儿童每毫升血液比成人有更多的微生物。对于成人血培养的标本量 少于10 ml不易培养出细菌，每瓶最低限量应是10ml血液，20ml30ml最合适， 血液和肉汤的比一般推荐为1:5至1:10。几乎所有现代的血培养系统假如血液量 均在10ml以上。虽然静脉采血30ml可增加细菌量，但这不太切合实际，这很容 易造成医院获得性贫血。血培养的数量和采血时间：血培养的数量和采血时间关系到菌血症的病理生理学，一次静脉采血注入到 多个培养瓶中应视为单次血培养。研究已经证实，采集适量的血液注入23瓶 血培养瓶中足以检测所有的菌血症和真菌菌血症。对间歇性菌血症，用于

7、培养 的血液应在估计寒战或体温高峰到来之前采集，因为细菌流入血液与寒战发作 通常间隔1h，在发烧时血液可能没有细菌，实际上，血培养通常是在寒战或发 烧后进行。由于细菌很快会从血液中清除，因此，在寒战或发烧后应尽快抽取 血培养。正是由于这个原因，我们一般不推荐在任意时间抽取静脉血进行培养， 研究资料表明任意时间采血并不能提高微生物的检出率。实际上已经证明在 24h内同一时间或任意时间抽血培养发现微生物的结果相似。无论何时，采集 血培养应该在使用抗生素之前进行，推荐同时采集23瓶，每瓶20ml30ml血 样进行培养来做最初的评估，这也更切合实际。先前的抗生素治疗可能导致血 培养结果阴性，微生物延迟

8、生长更为常见。有研究证实，对链球菌心内膜炎患者，在做血培养的前两周内患者接受了抗 生素治疗，血培养的阳性率从97%下降到91%。由于有很好的血培养技术，对 感染性心内膜炎患者血培养的阳性率应该达到95%以上。对特殊的全身性和局部感染患者采集血培养的建议：1怀疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎 的患者：应立即采集2或3份血培养瓶，快速进行血培养。2. 不明病源的发热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热：发热开始采集2或3份 血培养。24h至36h后，估计温度升高之前（通常在下午）立即采集2份以上血 培养。3怀疑菌血症或真菌菌血症，血培养结果持续阴性，应改变学培养方法， 以便获得

9、罕见的或苛养的微生物。4感染性心内膜炎，对急性心内膜炎患者1h（2h内）采集3份血培养，如 果所有结果24h后阴性，再采集3份血培养瓶。入院前两周内接受抗生素治疗的 患者，连续三天采集血培养，每天2份。要点：大部分临床医生对成年患者采集血量不足，采集血培养份数不够，采 血时机不合适，通常在患者体温高热时，24h内采集一瓶血培养，降低了血培 养的阳性率，不符合采血的基本规程，实验室应该做大量宣传沟通工作。运输标准：采血后血培养瓶或采集管应立即送到临床微生物实验室。血培养瓶和采集管 短期内置于室温不影响细菌检出，不要冷藏，如果血培养瓶在送往实验室培养 或自动化仪器检测之前不得已需放置一段时间，应置

10、于3537孵箱中。但 含血液的采集管不应置于孵箱中，若有细菌生长会释放出一些气体，采集管有 破裂或渗漏的危险。实验室收到血培养瓶后立即进行肉眼观察微生物生长情况。采用自动化连续检测血培养系统，有一点很让人忧虑，那就是标本运送有时 被延误，这样会导致微生物检测延迟（尽管微生物生长不受影响）目前很少有 人注重这一点。尽管自动化连续检测系统有允许延迟上瓶检测微生物生长的原 理，培养瓶在运送过程中还应尽量减少延迟。接收标准：实验室收到血培养后，应按以下步骤操作：1检查培养瓶确保它们被安全地放置。2用肉眼观查微生物生长的情况，注意血液层上面是否有絮状沉淀、均匀 的或表面下的浑浊、溶血、液体培养基凝固、有

11、一层表面薄膜、产生气体、血 层表面或深层有白色颗粒等，如有上述情况产生提示有微生物生长。3检查瓶子上的标签，确认资料是否齐全，与申请单上的患者资料是否一 致。4保证获得适量的血液。5检查血液是否超过要求的基线。6放置在孵箱中或上机进行检测。由于菌血症和真菌菌血症的检测对临床感染性基本的诊断十分重要，实验室 工作人员应认真接收血标本，对儿童和成人，不管抽血量多少，均应该进行培 养并在报告单上注明血量，有可能延误菌血症或真菌菌血症的检测。不规范处理方法：送到实验室的血标本应认真处理，减少标本错误和标本污染。标本处理不当 及不正确采集，医院及实验室工作人员本身携带的病菌均可能造成标本污染。 因此，建

12、议发生下列不规范的血培养时应该及时处理。1. 血培养或培养管无标签或贴错标签、培养瓶或培养管有渗漏、破裂或明 显的污染、血标本采集后放置12h以上、用不适当的培养瓶或培养管收集标本。处理方法：立即与临床医师联系，报告：“标本不规范的具体理由”。2. 用失效的培养瓶或培养管收集标本。处理方法：与医生联系，报告：“用过期培养瓶收集血标本，请用效期内的 培养瓶收集标本并送检。3. 送交血标本的量不足或只送一瓶血培养。处理方法：与医生联系，报告：“送交的血培养标本量不足，请补送足量血 液培养瓶”。4. 未送推荐的培养瓶数或类型处理方法：与医生联系，报告：如“只送需氧瓶不符合规程，血培养的基本 规程推荐

13、送两种培养瓶：需氧瓶和厌氧瓶”。要点：每位临床医师都应该对患者负责任，实验室工作人员发现不规范的血 标本后，应该及时通知临床医生以便重复采集血培养进行补救。微生物室处理血培养预防感染的安全程序：1细菌室工作人员，在所有的血培养处理过程中都应戴乳胶手套。2拒收不符合安全标准的血培养瓶或培养管。3在生物安全柜内打开或穿刺培养瓶或加一个胶膜防护装置（如：把培 养瓶置于丙烯酸酯膜后或戴上口面罩）。4在生物安全柜内操作肉眼观察有微生物生长迹象的培养瓶。5操作产生的气溶胶，可能含有高浓度的致病菌或真菌，利用实验室的 方法和技术采取正确的自我保护措施。6用于培养基的塞子和胶带可能含有高浓度的致病菌，应防止接

14、触。7正确处理与血培养有关的污染物。8立即报告血培养结果及抗生素敏感试验结果。血培养检测阳性结果的处理：传统手工法血培养应该每天至少检查一次，对48h72h未生长的培养瓶至少 应进行需氧传种培养一次。对培养瓶进行肉眼检查，注意下列几点提示有微生 物生长：1血与肉汤混合物出现浑浊。2在血液层上有絮状沉淀，某些链球菌在沉积的红细胞表面上，会有小 的“棉球样”生长。3肉汤内出现浑浊生长。4肉汤表面有薄膜生长。5出现溶血。6产生气体，许多发酵菌可产气，梭菌属会产生大量的气体，出现明显 的溶血现象。7血液层表面或深层有白色颗粒。8液体培养基凝固。如果怀疑血培养阳性，应立即进行革兰染色，以无菌操作从培养瓶

15、中取肉汤 23滴涂片，自然干燥，加热固定并染色。染色结果应尽快报告，如革兰阳性 球菌为成对或成堆或成链，革兰阴性杆菌为小杆菌或球杆菌等。革兰染色结果 可指导医生为患者经验选择抗生素治疗，并作为实验室进行细菌鉴定补充试验 的参考依据，它对于鉴别葡萄球菌和链球菌非常有用。如果血培养阳性革兰染 色未发现细菌，应做吖啶橙染色进行二次镜检，这对检测弯曲菌菌血症和布鲁 菌菌血症很有帮助，而革兰染色很少发现这些细菌。依据细菌革兰染色形态特 点，选择适当的培养基传种，见表1。 表1。 血培养阳性后根据革兰染色特点应传种培养基种类的建议 染色特点 5%10%CO2孵育厌氧气体孵育 血琼脂 巧克力琼脂 中国兰或麦

16、康凯或EMB 血琼脂 PEA或CAN 革兰阳性球菌 杆菌 革兰阴性 球菌 杆菌 真菌b 持续检测阳性 革兰染色阴性c 所有培养至少至48h；EMB；伊红美蓝琼脂；PEA；苯乙基醇琼脂；CAN；多 粘菌素-萘啶酮酸琼脂。 增加真菌培养基（如：沙保弱葡萄糖琼脂）和30培养。 接种硫羟乙酸盐肉汤中。当革兰染色显示细菌形态均一时，厌氧培养的价值不大。对所有培养阳性， 革兰染色阴性的血培养瓶，再次上机检测之前都应传种厌氧和需氧培养皿。革兰染色为纯的细菌，可进行初步鉴定并做直接抗生素药敏试验的标准程序， 而且没有经FDA批准的市售产品。可用于初步鉴定的商品试剂，包括：胆汁溶 解，DNA酶，乳胶凝集分型实验等。美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）推荐的抗生素敏感试验没有血培养 直接敏感试验法。然而，许多学者提出：根据革兰染色初步分析鉴定，可以灵 活地选择抗生素进行直