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1、1减化护理文书在妇科护理的应用及体会根据卫生部下发的病历书写规范，取消一般护理记录单，把时间还给护士，便于护士有更多的时间用于观察、护理患者。有更多的时间与患者进行有效沟通。本人针对目前医患之间的诚信危机，医疗纠纷讲究证据，根据科室的工作特点，把原来使用的表格化护理观察单及一般病人护理记录单相结合，简化成护理观察记录单，这样既把时间还给了护士，又能体现护理对一般病人下第一手资料及护理工作的连续性，也便于为纠纷案件取证提供有效的依据，现介绍如下。1、护理观察记录单的设想1.1 设计思路对新入院患者留下第一手基本的资料（如：入院方式、生命体征），病人住院期间的特殊用药观察，特殊治疗的记录，便于护理
2、工作的连续性及交班。1.2 书写的设计特点依照设计的思想的总体要点：把平时要观察的项目：如生命征列成表格式，并留两至三格，如手术病人回房护理需观察尿量、血氧饱和度，伴有糖尿病的病人测量的微量血糖等等项目直接在表格中填写，增加对患者的特殊用药观察病情观察记录栏，最后是签名栏。附表 1（妇科手术病人的护理观察记录单）3、体会（1）减少了不必要的与医生病情记录重复的记录，节省了书写护理记录的时间，实施于临床护理工作得到充分，延长了在给病人的治疗的同时进2行疾病宣教的时间，避免为了书写护理记录而进行治疗的紧迫感，甚至没有时间与病人交流。护士在护理工作过程中的心情也得以放松。（2）现卫生部取消一般护理记录，护士交班本又只写 24 小时病人的动态，对于有特殊用药，有异常病情变化及处理情况，没有简单记录，不便于交班，也不便于为医生提供有效的护理信息。根据病人的特殊用药的特点，有异常病情变化及处理情况班内作好记录，便于护士之间的交班，增强了护士工作的责任心。避免了原来护理记录书写的缺乏针对性，千篇一律，流于形式。为医生提供一定的护理信息，增强医护之间的信任感。（3）护理观察记录单，将一般患者入院的基本情况，特殊治疗效果观察，护理措施等简单记录下来，进行交班，没有特殊情况可以不记录，等病人出院时附在病历后，也为医疗纠纷取证提供依据。
