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1、120122012 年高血压患者自我管理年高血压患者自我管理工作方案工作方案昌平区疾病预防控制中心昌平区疾病预防控制中心20122012 年年 3 3 月月2一、社区卫生服务机构一、社区卫生服务机构1.将 3535 岁岁及以上人群首诊测血压作为社区卫生服务机构的常规工作，并进行登记；2.对新发现的高血压人群在自愿的基础上，有计划的纳入到高血压自我管理小组；3.负责组织小组活动、并在活动的过程中培养组员成为未来小组长。二、工作内容二、工作内容（一）社区动员和工作宣传社区医生负责讲授高血压自我管理知识和技能，居民志愿者负责组织、开展活动和进行组员之间的联络，2 2 名组长名组长各有分工，但共同组织
2、小组活动，从而加强小组的凝聚力和持久性，最终帮助组员形成自我管理的意识和行为，达到控制血压的最终目标。（二）目标人群的发现和纳入 1、高血压自我管理小组师资的遴选条件（1）区县疾控中心慢性病防治科/所专业技术人员，且从事慢病专业 3年以上时间。（2）熟悉高血压自我管理工作内容。（3）具有一定的教学经验，且热衷教学工作，可以担当组长培训的职责。2、高血压自我管理小组组长的遴选条件（1）社区卫生服务机构专业技术人员，且从事高血压防治 3 3 年年以上时间。（2）熟悉高血压自我管理工作内容，有开展自我管理工作的意愿。（3）具有一定的组织健康教育活动和讲座的经验，且热衷自我管理工作。3、高血压自我管理
3、小组组员的纳入3（1）通过以往社区慢性病防治工作记录、社区居民健康档案及重点人群筛查、门诊首诊测血压和机会性筛查、健康体检等多种途径不断识别并登记高血压患者和高危人群，动员这些高血压患者在社区高血压自我管理小组注册，参加小组定期活动。（2）组员入选标准： 3535 岁岁以上，性别不限； 社区卫生服务机构高血压监测登记备案的患者； 行动自如，无严重的身体疾患； 有参加自我管理小组的意愿、并能全程参加小组活动。 （三）人员培训采取市级和区（县）级两级培训的方式进行。市级负责为各区（县）培训师资，各区（县）由经过培训的师资为高血压自我管理小组组长开展培训。培训内容包括高血压自我管理教程、患者掌握管理
4、高血压所必需的技能等。（四）小组活动1.小组活动严格按照下发的高血压自我管理指导者手册进行，每周每周活动活动 1 1 次，每次次，每次 1 1 个小时左右。个小时左右。在完成高血压自我管理指导者手册的全部内容后，小组组长需继续安排小组活动，活动主题可以根据组员的需求确定，建议频次为每每 2 2 周至周至 4 4 周周活动 1 次，活动形式不限。2.社区中每个高血压自我管理小组纳入的患者人数以 10-1510-15 人人为宜。3.每次活动时为组员测量血压和体重测量血压和体重，填写附件 1。（五）在参加并完成了高血压自我管理小组培训活动的组员中，以自愿自愿的原则，选出两位两位适当的组员，作为未来的
5、自我管理小组组长，经过培训后，组织其他高血压患者继续开展小组活动，并不断扩大社区高血压患者自我管理工作的覆盖面和人数。 （六）各区（县）可根据本辖区的特点对高血压自我管理工作效果展开4评估。三、任务要求三、任务要求1.2012 年，每个社区卫生服务中心完成培训 2 2 名名小组长，完成完成 3 3 组高血组高血压自我管理小组的活动。压自我管理小组的活动。2.全区开展高血压患者自我管理心得征集活动，每个社区卫生服务中心至少上报患者心得 3 3 篇篇，小组长心得 1 1 篇，于篇，于 20122012 年年 8 8 月月 3131 日前上报日前上报慢病科邮箱慢病科邮箱。3.每区县选择条件适中的 2
6、 个小组作为干预组，在其他社区选择与干预组年龄、性别构成相似的 30 名高血压患者作为对照组。干预组和对照组均进行干预前干预前、干预干预 6 6 周周、6 6 个月个月、1212 个月个月的调查问卷。干预组在完成6 6 周周要求内容后，均需安排至少每月每月 1 1 次次小组活动。4.干预组和对照组的调查问卷 9 9 月底月底以前上报。数据库名称：区县第次问卷-干预组区县第次问卷-对照组编号原则：区县编号 2 位社区编号 3 位个人编码：4 位剩余空格可不填数据录入：组别（干预组 1，对照组 2）是为 1，否为 2.四、质量控制四、质量控制 （一）各级人员培训按照统一教材、统一方式进行授课。（二
7、）北京市疾病预防控制中心对区县高血压自我管理工作开展情况进行督导，每半年每半年 1 1 次次（督导情况填写附件 1） 。（三）区县疾病预防控制中心对社区高血压自我管理小组工作开展情况及活动现场情况进行督导，每小组 1 1 次次（督导情况填写附件 1 和附件 2） 。5五、进度安排五、进度安排1.2012 年 1-3 月： 各区县完成小组长培训2.2012 年 2-10 月： 各区县开展小组活动小组活动现场督导3.2012 年 6-8 月：高血压患者心得征集活动并印刷成册（具体方案另行通知）4.2012 年 10 月 1 日前：数据上报6社区高血压患者自我管理社区高血压患者自我管理 小组活动签到
8、表小组活动签到表区（县）：区（县）： 区（县）区（县） 社区名称：社区名称： 街道（乡镇）街道（乡镇）居委会（村）居委会（村）北京市疾病预防控制中心北京市疾病预防控制中心7小组活动日期： 年 月 日 组长姓名： 序号姓名血压（mmHg)身高(cm)体重(kg)收缩压舒张压（仅测量 1 次）12345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 8附件附件1 1 工作开展督导记录表工作开展督导记录表社区高血压患者自我管理社区高血压患者自我管理 工作开展督导记录表工作开展督导记录表区（县）： 社区名称： 社区高血压患者自我管理工作质量控制细则社区高血压患者自我管理工作质量控制细则1
9、.有区县/社区高血压自我管理工作方案（内容具体，体现本区县/社区特点。 ）2.有管理对象基础资料管理社区名称管理对象姓名、性别、年龄等基础信息3.有组长培训记录4.有基线调查和体检数据库5.有对小组活动现场情况及督导情况总结6.有高血压自我管理效果评估7.小组活动全程参与率不少于 85%9附件附件2 2 现场督导记录表现场督导记录表社区高血压患者自我管理社区高血压患者自我管理 现场督导记录表现场督导记录表区（县）： 社区名称： 组长姓名： 编号编号督导内容督导内容完成情况完成情况1活动内容是否与方案要求相符 （按照高血压自我管理指导者手册 ） 2活动时间是否与方案要求相符 3每次活动是否填写签到表 3.1每次活动是否测量血压 3.2每次活动是否测量身高 3.3每次活动是否测量体重4活动形式是否与方案要求相符 （互动的活动形式和头脑风暴法的使用） 5活动开始时是否有行动计划的反馈 6活动结束时是否有行动计划的制定 7活动中是否有解决问题的环节 8本次活动小组组员参与率%督导员： 督导时间： 年 月 日
