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1、社区卫生服务技术规范 社区COPD病例管理（草案） 中国社区卫生协会 北京协和医院普通内科、呼吸内科目 录1. COPD简介2. 流程图及说明3.相关适宜技术4. 病历讨论“一本规范，二张流程图”v图1 社区居民COPD筛查流程图 筛查管理高危人群 筛查转诊可疑患者v图2 社区COPD病例管理流程图 管理治疗稳定期患者 发现转诊重症患者用于直观指导社区团队工作社区居民COPD筛查流程图 评估分类处理发现危险因素早期发现病人控制危险因素健康教育！社区居民COPD筛查流程图说明筛查与评估v 对象： 社区40岁以上的居民v 危险情况发现 社区医疗安全社区医生表1、社区COPD筛查表 （IPAG）筛查
2、COPD患者v COPD危险因素 吸烟 接触粉尘 室内空气污染v 慢性呼吸道症状 咳嗽 咯痰 气短社区团队一张筛查表筛查表来源（IPAG)IPAG筛查表是否适用于中国？v 增加内容 室内空气污染 职业粉尘接触 被动吸烟 呼吸道感染 v 进一步研究 感染等因素与COPD的 关系 筛查表的敏感性社区居民COPD筛查流程图说明分类v 有COPD危险因素和/或慢性呼 吸道症状的40岁以上居民填 写社区COPD筛查表（见表1） COPD低危人群 COPD高危人群 可疑COPD患者 COPD患者社区团队社区居民COPD筛查流程图说明处理（1）v COPD低危人群 每年健康体检 出现呼吸道症状及时就诊 CO
3、PD知识宣传教育v COPD高危人群 去除危险因素（如戒烟）， 3个月电话随访 COPD基本健康知识教育 预约每年随访社区团队社区居民COPD筛查流程图说明处理（2）v 可疑COPD患者 转诊上级医院明确诊断，2周后随访 如明确诊断COPD者见COPD病例管理规范流程图 如未被诊断COPD者，同COPD高危人群管理流程图说明v COPD患者 见COPD病例管理规范社区医生社区居民COPD筛查流程图 v筛查管理高危人群 40岁人群 吸烟者和既往吸烟者 慢性呼吸道症状者v筛查转诊可疑患者 建议患者经上级医院/专科医生确诊 发现早期患者关键：控制危险因素早期发现病人健康教育！社区居民COPD筛查流程
4、图 社区COPD病例管理流程图社区居民COPD病例管理流程图说明评估经上级医院/专科医生明确诊断的COPD患者 v 评估 症状 咳嗽、咳痰、呼吸困难 体征 紫绀、呼吸频率、水肿、桶状胸、肺部罗音 检查 血常规、胸片、血氧监测 耐力试验* 6分钟步行距离 其它* 危险因素、心理评分、 St George医院呼吸问卷* 为择期评估指标 社区医生COPD综合评估COPD高血压 症状咳嗽、咯痰、呼吸困难 心悸、头痛、头 晕 测定指 标肺功能（FEV1， FVC， FEV1/FVC） 耐力试验：6分钟步行 试验血压 心电图 超声心动图其他心理评分 生活质量 呼吸衰竭 急性发作次数 生存时间生活质量 心脑
5、血管意外 生存时间COPD临床评价v肺功能 社区全面开展肺功能检查不现实 单纯依靠肺功能评价局限性 v简单易行的社区评价方法 临床症状 耐力试验：6分钟步行试验 心理状况 生活质量：SGRQ社区医生任务：COPD患者临床评价主要症状量化v呼吸困难（MRC dyspnea scale) 0分：剧烈运动（如跑步）时感气短 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 主要症状量化v咳嗽 0分：无咳嗽 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生 活） 2分：中度（介于轻度与重度之间） 3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，
6、影响 工作和睡眠）主要症状量化v咯痰 0分：无痰 1分：少（昼夜咯痰量10ml） 2分：中（昼夜咯痰量1050ml） 3分：多（昼夜咯痰量50ml） 肺功能检查不是必需检查项目，如患者有当年数据需填写，否则可空项。社区居民COPD病例管理流程图说明分类v 稳定期 无药物不良反应 有药物不良反应v 急性加重期 轻度 中重度（需转诊）社区医生任务：患者病情评价、 药物不良反应监测稳定期治疗：综合治疗v药物治疗 COPD有症状者均应接受药物治疗 没有药物能改变肺功能的下降 药物治疗的目的 改善症状，减少急性加重 提高活动耐力 提高生活质量 吸入药物首选 疫苗接种社区医生任务督促用药监测不良反应督促疫
7、苗接种稳定期治疗：综合治疗v非药物治疗：社区医生工作重点 去除危险因素（戒烟） COPD健康教育 基本知识 家庭保健 药物使用方法等 肺康复治疗 功能锻炼 营养支持 心理支持等 家庭氧疗v每月随诊社区医生团队主动随诊社区居民COPD病例管理流程图说明处理（稳定期）社区居民COPD病例管理流程图说明处理（急性加重期）v 轻度：符合以下3条中的一条或以上 主要表现是气促加重 常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)粘 度改变以及发热等 也可以出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等症状v 中重度：符合以下情况一条或以上 新近出现的静息状态下呼吸困难 新出现的发绀、外周水肿等 咳嗽、咯痰、呼吸
8、困难症状加重同时伴有其他严重的伴随疾病 （如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等） 新近发生的心律失常 75岁的高龄患者的COPD急性加重 对初始治疗反应不佳 出现任何需要紧急抢救的危险情况社区居民COPD病例管理流程图说明处理（急性加重期）v 轻度： 药物治疗 调整既往治疗方案（有感染征象者加口服抗生素），3天后复 诊 如好转继续目前治疗，1周后再次复诊调整方案 如无好转或加重，转诊上级医院，在2周内随访 督促患者接种疫苗 非药物治疗同稳定期患者v 中重度： 社区紧急处理，稳定患者一般情况 协助转诊，在2周内随访社区医生社区居民COPD病例管理流程图说明处理（急性加重期）社区COPD病例管理流程图
9、目 录1. 前言2. 流程图及说明3.相关适宜技术4. 病历讨论COPD相关适宜技术v临床基本技能vCOPD分级分期v戒烟v健康教育v肺康复治疗v家庭氧疗v药物治疗v双向转诊6分钟步行试验（6-Minute Walk Test, 6MWT)v功能代偿能力评价（尤其是心肺功能）v优点 简单易行，易于管理 耐受性好 更能反映日常活动能力v适于社区开展Chest 2001;119:256270 六分钟步行试验的适应症 v 治疗前和治疗后的比较 肺移植 肺切除 肺减容术 肺的康复 COPD 肺动脉高压 心力衰竭 v 预测发病率和死亡率 心力衰竭 COPD 特发性肺动脉高压v 评价功能状态 COPD 肺
10、囊性纤维化 心力衰竭 周围血管疾病 纤维肌痛 老年患者六分钟步行试验的禁忌症v检查前注意除外禁忌症 近期（1个月内）有急性心肌梗死或不稳定心 绞痛病史 静息时心率120次/分 静息时血压180/110mmHg 严重的呼吸困难（静息时即有症状） 肌肉关节疾病患者无法行走 患者准备v了解简单的检查过程v穿适合运动的衣服和鞋v如患者平时借助拐杖等行走，检查时也应适用v检查前不应进食过饱v检查前2小时避免剧烈活动 检查方法v检查前要求患者在起点附近的椅子上休息至少10 分钟。 v检查患者心率、血压情况，确定有无检查禁忌。 v告诉患者尽最大能力行走（不要跑或跳）、行走 过程中可随时休息、可随时结束试验、
11、准备好了 随时可以开始行走。 v患者开始行走的同时记时，每1分钟提醒患者所 剩余时间。 v时间到结束检查，让患者休息。 v测量并记录患者所行走的距离（精确到米）。注意事项v 尽量不要跟着患者一起行走。 v 检查过程中注意观察患者情况，如出现下列情况许随时 结束检查。 胸痛 不能耐受的呼吸困难 下肢痉挛 走路摇晃 紫绀或面色苍白 v 可以给患者适当的鼓励，如说“很好”；“继续”；“ 你可以休息一下，休息后可继续行走”等。不要说“加 油！”；“快走！”等过分的激励。v参加规范的COPD患者 每年行1次6分钟步行试验 稳定期做 评价指标之一COPD相关适宜技术v临床基本技能vCOPD分级分期v戒烟v
12、健康教育v肺康复治疗v家庭氧疗v药物治疗v双向转诊COPD分级分期社区医生需要了解国际通用的COPD的分级方法和标准 I级轻度FEV1/FVC 80% 预计值II级中度FEV1/FVC 80% 预计值 FEV1/FVC 60mmHg注意事项v家庭条件许可v吸氧流量不宜23L/min（浓度 80% 预计值 FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%预计值 FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% 预计值 FEV1/FVC 70% FEV1 30% 预计值 或 FEV1 50% 预计值同 时合并慢性呼吸功能衰 竭常规加入长效支气管扩张剂 肺康复治疗 如反复急性发作加吸入糖皮质激素
13、去除危险因素（如戒烟）; 疫苗接种 按需加短效支气管扩张剂如有慢性呼衰加氧疗 COPD分级治疗（GOLD2006)去除危险因素（如戒烟）; 疫苗接种 肺康复治疗一线治疗：支气管扩张剂v 支气管扩张剂 抗胆碱能药物 2受体激动剂 茶碱类 v 糖皮质激素种类药物价格茶碱类氨茶碱片5.55/100片茶碱类茶碱缓释片13.8/24片2受体激动剂万托林气雾剂33.06/支抗胆碱能药物爱全乐气雾剂59.57/支2受体激动剂奥克斯都保155/支皮质激素2受体激动剂舒利迭267/支抗胆碱能药物噻托溴铵吸入剂191/10粒药物作用 不良反应急性加重：抗生素的使用v判断是否有感染存在 发热 黄脓痰 白细胞升高 v
14、抗生素选择 社区医生主要用口服制剂 氟喹诺酮类 青霉素类或二代头孢+红霉素类 3天症状不好转，转诊上级医院 症状好转，抗生素疗程7-10天疫苗接种v疫苗接种 减少COPD患者的急性加重次数，降低死亡率 v社区医生督促患者按时疫苗接种 流感疫苗 每年一至两次 23价肺炎球菌疫苗 65岁以上患者或者65以下FEV140% 65岁以上既往注射肺炎球菌疫苗超过5年者需补种一 次 口服疫苗COPD相关适宜技术v临床基本技能vCOPD分级分期v戒烟v健康教育v肺康复治疗v家庭氧疗v药物治疗v双向转诊双向转诊v转出（社区卫生服务机构转向上级医院） 危险情况紧急转诊 可疑患者确诊 稳定期出现药物不良反应调整治
15、疗无效者 轻度急性加重患者治疗效果不满意者 中重度急性加重患者v在规定时间内对转出患者进行随访双向转诊v转入（上级医院转向社区卫生服务机构） 诊断明确 治疗方案确定 临床情况已控制稳定v上级医院医生与社区医生的联系目 录1. 前言2. 流程图及说明3.相关适宜技术4. 病历讨论病历1v男性，57岁 v反复咳嗽、咳痰3年 每年冬季发作 发作时伴憋气 发作间期无症状 v吸烟30年，每天20支病历1v能诊断COPD吗？ v如何处理？病历2v男性，80岁 v反复咳嗽、咳痰、喘憋19年 v症状 1988年起受凉后出现喘憋，伴咳嗽、咳痰， 活动耐量下降 每年冬季发作4-5次 v既往 1996年心梗 v个人史 社科院退休干部 吸烟40年，每天20-40支病历2v查体 神志清楚，无紫绀 双肺散在哮鸣音 下肢不肿 v02年外院行肺功能检查 F
