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1、20072007 年年 AASLDAASLD（美国肝病学会）乙肝实践指南（全文翻译）（美国肝病学会）乙肝实践指南（全文翻译）用了很多休息时间终于把 2007 年 AASLD（美国肝病学会）乙肝实践指南全文翻译完毕，指南发表于 HEPATOLOGY, February 2007，共33 页，除去参考文献后共 26 页。现将已校对的一部分贴于此，其余部分经过仔细校对后将陆续分次贴于此处。综观全文还是有不少新的东东，尤其是较 2005 年 12 月 15 日（好象是这个日期吧）的国内指南内容更为详细，而且反映了近年来抗病毒治疗方面的不少进展。虽然早在中国医学论坛报有中文版，但毕竟是摘译，还有在网上搜
2、索的几个地方（如肝胆相照论坛及本论坛中）也是摘译形式，做为专业的医务人员看的很不过瘾，还有就是本园的感染版中也有中文版，但目前也尚未翻译完毕。其链接如下：如果觉得下面的内容看着不方便，可下载后面的附件。慢性乙肝慢性乙肝Anna S. F. Lok and Brian J. McMahon本指南已由 AASLD 批准并代表了该协会的立场。前言前言本指南是为了帮助医师和其它提供保健服务者认识、诊断和处理慢性乙肝病毒（HBV）感染患者。这些建议提供的是由资料支持的接诊乙肝患者的方法。它们是基于以下内容：（1）有关该论题已出版的文献的正式综述和分析 Medline 中查找到 2006 年 2 月及 2
3、003-2005 年会议文摘；（2）美国内科医师协会评估健康实践和设计实践指南手册1（3）指南政策，包括 AASLD 开发和使用实践指南的政策和 AGA 的关于指南的政策声明2；和（4）作者在乙型肝炎方面的经验。另外，2000 年和 2006 年 NIH 有关“乙型肝炎处理”会议的记录，EASL 2002 年乙肝国际共识会议和亚太慢性乙型肝炎处理共识声明 2005 年更新版在本指南的形成过程中也得到了考虑。3-6 建议提出了优选的诊断、治疗和预防的方法。这些建议是有灵活性的。特定的建议都是基于已出版的相关资料。为了表证支持这些建议的证据的质量，AASLD 实践指南委员会对于每一项建议都要求指定
4、和报告一个类别。当有新的资料出现时，这些指南可能被定期更新。表 1 建议所依据的证据质量级别 定义I 随机对照试验（RCT）II-1 非随机化对照试验II-2 分组或病例对照分析研究II-3 多时间序列，明显的非对照试验III 权威的意见，流行病学描述绪论估计全球有三亿五千万慢性 HBV 感染者。7 在美国估计有一百二十五万的 HBV 携带者（定义为 HBsAg 阳性超过 6 个月的人8，9）。HBV携带者出现肝硬化、肝功失代偿和肝细胞肝癌（HCC）的危险增加。10 虽然大多数携带者不会由慢性乙肝形成肝脏并发症，但有1540在一生中会出现严重的后遗症。11 下面的指南是对以前AASLD 指南的
5、更新，反映了新的知识和针对 HBV 的新的抗病毒药物的文献。本指南中的建议与以下内容有关（1）慢性 HBV 感染患者的评估，（2）HBV 感染的预防，（3）慢性感染者的处理，（4）慢性乙型肝炎的治疗。等待肝移植病人的慢性乙肝处理及肝移植术后复发乙肝的预防在最近的一篇综述文章中已经涉及，本指南不再予以讨论。12筛查高危人群以识别 HBV 感染者全球 HBsAg 的流行情况变化很大，根据 HBV 携带情况分别8%、2%7%和2%，可将各国分为高、中、低 HBV 感染流行。7,9,13,14 发达国家中移民自高或中流行国家者及有高危行为人群中流行率高。7，9HBV 通过围产期、经皮及性接触和人与人之
6、间密切接触传播（可能是开放性切割伤和溃疡），尤其是高流行区的儿童间。9HBV 可在体外长时间存活。15，16 急性期暴露后发展成为慢性 HBV 感染的危险性，在 HBeAg 阳性母亲的新生儿为 90，婴儿和 5 岁以下儿童2530，成人则低于 5。17-21 另外，免疫受抑者在急性感染后更容易发展为慢性 HBV 感染。22，23 在象美国这样大部分婴儿、儿童和青少年已经接种过 HBV 疫苗的国家，日托中心或学校内传播HBV 的风险性相当低，不必对 HBsAg 阳性儿童进行隔离或者不让参加活动包括体育课。表 2 显示的是应该进行 HBV 感染筛查的居民和高危人群，若血清学阴性时应该进行免疫。用于
7、筛查 HBV 的试验应该包括 HBsAg 和抗HBs。备选的还有抗 HBc，可用于 HBsAg 和抗 HBs 试验阳性需要进一步检查以区别是感染引起还是免疫引起者。表 2 应该进行 HBV 感染筛查的高危人群出生于 HBV 高#或中度流行区者包括移民和领养儿童*南亚（除斯里兰卡）非洲南太平洋群岛中东(除塞浦路斯)欧洲地中海民族：希腊、意大利、马耳他、葡萄牙和西班牙北极(土著居民)南美洲：阿根廷、玻利维亚、巴西、厄瓜多尔、圭亚那、苏里南、委内瑞拉及哥伦比亚和秘鲁的亚马逊河流域前苏联的独立国家东欧，包括俄罗斯，除外匈牙利加勒比海：安提瓜和巴布达、多米尼加、多米尼加共和国、格拉纳达、海地、牙买加、波
8、多黎各、圣基茨和尼维斯、圣卢西亚、圣文森特及格林纳丁斯、特立尼达和多巴哥以及特克斯和凯科斯群岛 建议筛选的其他高危人群HBsAg 阳性者的家人和性接触者*曾经注射过毒品者*有多个性伴侣或有性传播疾病史者*男性同性恋*监狱的同室者* 慢性 ALT 或 AST 升高者*HCV 或 HIV 感染者*接受肾透析的患者*所有的孕妇如果在第一代中发现了 HBsAg 阳性者，则后代应当被测试#HBsAg 流行率8%HBsAg 流行率 2%7%*血清反应阴性者应当接受乙肝疫苗有些人可能抗 HBc 检测阳性但没有 HBsAg 或抗 HBs。单独的抗 HBc阳性可由许多原因引起。（1）慢性 HBV 感染的标志；在
9、这些人中，HBsAg 已降到检测不到的水平但 HBV DNA 常常仍可检测到，在肝脏比非血清中更多。这种情况在来自 HBV 感染高流行区的人中及 HIV或 HCV 感染者并非不常见。24（2）可能是以前感染恢复后的免疫标志。在这些人中，抗 HBs 已降低到检测不到的水平但在予以一个剂量的 HBV 疫苗后可以观察到回忆应答。25（3）假阳性检测结果尤其是在低流行区没有 HBV 感染风险的人中。这些人对乙肝疫苗接种的反应与没有任何 HBV 血清学标志者相似。9，25，26（4）急性乙肝窗口期 HBV 感染的唯一标志；这些人检测抗 HBc IgM 应为阳性。对应该进行 HBV 感染检测者建议1、以下
10、人群应该进行 HBV 感染检测：出生于高流行区的人（表 2）、男同性恋、注射过毒品者、透析病人、HIV 感染者、孕妇、family members、 household members、以及和乙肝感染者有过性接触的人。应当检测 HBsAg 和抗 HBs，血清学阴性者应该接种疫苗。（I）乙肝的辅导与预防乙肝的辅导与预防应该对慢性 HBV 感染的病人有关生活方式的改变、传播的预防及终生监测的重要性进行指导。没有特殊的饮食措施显示对慢性乙肝的进程有影响。不过，大量用酒精（女性20g/d，男性30g/d）是发展成肝硬化的危险因素。27，28应对 HBV 携带者就传染给其它人进行忠告（见表 3）。Hou
11、sehold members 及固定的性伙伴 HBV 感染的风险增加，因此如果他们 HBV血清学标志检测阴性应该接种疫苗。9 没有检测或没有完成全部免疫接种的临时性伙伴或固定的伴侣，应该采用防护措施。应该告知HBsAg 阳性孕妇以确保她们会通知其医生（providers）以便她们的新生儿在出生后会立即予以乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗。9HBIG 与乙肝疫苗共用显示在围产期 HBV 传染预防中有 95的有效性，对于血清 HBV DNA 水平非常高的（8log10IU/ml）母亲携带者其有效性较低。9，29 个别时候也会出现 HBV 由受感染的卫生保健人员传染给患者。30，31 对于从事卫
12、生保健的 HBV 携带者，疾病控制与预防中心建议，HBeAg 阳性者在没有事先咨询、没有来自专家评审小组有关其工作情况的建议时，不应该从事有暴露倾向的操作，如果有的话，应该允许他们完成这些操作。32 这些情况包括进行这些操作前向预期的患者通报他们的 HBV 状态。CDC 还没有采用血清HBV DNA 水平做为限制临床操作的标准，不过有几个欧洲国家使用从 200-20,000IU/ml 的阈值水平来决定是否许可 HBsAg 阳性的卫生保健工作人员完成有暴露倾向的操作。33，34表 3. 对防止感染者将 HBV 传染给他人的建议HBsAg 阳性者应当 让性接触者进行预防接种 如果伴侣没有进行预防接
13、种或没有自然免疫力，在性交过程中采取防护措施 不共用牙刷或剃须刀 保护开发性伤口和抓痕 用清洁剂或漂白剂清除血迹 不捐献血液、器官或精子HBsAg-阳性的儿童和成人： 可以参与所有活动，包括接触性运动 不应被拒绝进入日托或学校，也不应与其他孩子隔离 可以分享食物、器具或亲吻其他人来自单独抗 HBc 阳性者的输血和非肝脏实质性器官移植（如肾、肺、心脏）后感染的风险很低，为 0%到 13%。35 来自 HBsAg 阴性、抗HBc 阳性捐献者的肝脏移植后感染的风险据报道可达 75%，并与接受者的 HBV 免疫状态有关。36，37 如果抗 HBc 阳性者的器官用于 HBV血清学阴性接受者，应该给予抗病
14、毒治疗以预防 HBV 感染。不过预防性治疗的最佳持续时间还未确定，有限的治疗时间例如 612 个月对于非肝脏的实质性器官移植可能足够了。而对于肝脏的移植，推荐终生抗病毒治疗，不过 HBIG 是否需要尚不清楚。38乙肝疫苗在最近的一个 CDC 和免疫实践顾问委员会（ACIP）指南中对免疫接种的建议做了描述。9，9a 建议对有持续感染风险者如卫生保健工作者、表面抗原阳性母亲的婴儿及慢性 HBV 感染者的性伴侣进行随访检查。此外，推荐血液透析病人每年检查一次，因为这些人免疫功能降低很快，持续暴露于 HBV 的风险很高。对于慢性 HBV 感染者乙肝病毒传播的辅导和预防建议2. 应该告知携带者防止 HB
15、V 的传播。（表 3）（III）3.与携带者有性接触和生活接触的 HBV 血清学标志阴性的人，应该进行乙肝病毒免疫接种.（III）4.HBV 感染母亲的新生儿在出生后应该接受 HBIG 和乙肝疫苗的接种，并且应该完成推荐的系列接种。5.有 HBV 持续感染危险者，比如 HBsAg 阳性母亲所产的婴儿、卫生保健工作者、透析的病人、携带者的性伴侣应该检测对免疫接种的应答. （III）携带者母亲所产婴儿 9 至 15 个月应该进行预防接种后的检测，其他人在最后一次注射后 1 至 2 个月进行。（III）血透的慢性病人中对疫苗有应答者推荐每年进行一次随访检测. （III）6.建议乙肝病毒携带者戒酒或者
16、限制酒精的摄入。（III）7.仅抗 HBc 阳性、来自低流行区的没有 HBV 感染危险因素者应进行全程的乙肝疫苗接种。（II-2）HBV 的基因型已经识别了 8 种 HBV 的基因型，标记为从 A 到 H。39，40HBV 基因型的流行情况因地理位置而不同。所有已知的 HBV 基因型均已在美国发现，基因型 A、B、C、D 和 EG 的流行率分别是35、22、31、10和 2。41最近的资料提示，HBV 基因型在 HBV 相关性肝病的进展和对干扰素治疗的应答中有重要作用。39 亚洲的研究发现，与基因型 C 相比，HBV 基因型 B 的 HBeAg 血清转换发生较早、HbeAg 血清转换后缓解持续更久、肝脏坏死性炎症活动性低、进展到肝硬化的机率低、发展成 HCC 的机率低。42-47HBV 其它基因型与肝病进展之间的关系还不清楚。普通干扰素-（IFN-）的几个研究和一个聚乙二醇化干扰素-（pegIFN-）研究显示，与基因型 C 和 D 相比，基因型 A 和 B的
