机械通气讲课

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1、机械通气 在临床上的应用首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院 SICU SICU 1相关基础知识l广义呼吸的三个环节l外呼吸(肺通气+肺换气)l气体在血液中的运输l内呼吸(组织换气)2肺通气l吸气过程-主动过程吸气肌(2/3膈肌,1/3肋间外肌 )肺泡内压负压呼气过程-平静呼气-被动过程肺的回缩力(弹性回缩力,表面张力 )用力呼气-主动过程呼气肌(肋间内肌,腹壁肌)3阻力和顺应性l肺通气的阻力弹性阻力(弹性回缩力,表面张力)非弹性阻力(气道阻力,惯性阻力,粘滞阻力) 弹性阻力与顺应性互为倒数弹性阻力大,不容易扩展,顺应性小(ARDS)弹性阻力小,容易扩展,顺应性大(COPD

2、)肺组织顺应性肺组织顺应性 = 肺容量的改变肺容量的改变/ /肺压力改变肺压力改变4机械通气时顺应性的计算公式l静态顺应性=呼出潮气量/(平台压 PEEP)正常:5070ml/cmH2Ol动态顺应性=呼出潮气量/(峰压PEEP)气流未达到静止,包含了气道阻力5机械通气时气道阻力的计算公式l气道阻力与气道半径的4次方呈反比R=1/r4气道阻力=(最大吸气压平台压)/吸气流速67肺容积8l l分钟通气量分钟通气量(Minute ventilation)(Minute ventilation)：为潮气量与呼吸频率的乘积。为潮气量与呼吸频率的乘积。 静静 息状态下为：息状态下为：6-8L/min6-8

3、L/min。 死腔死腔 解剖死腔解剖死腔150ml150ml肺泡死腔肺泡死腔(VA/Q)(VA/Q) 有效气体交换量有效气体交换量=(=(潮气量潮气量- -死腔死腔)f)f9机械通气是用机械装置改变气道或胸机械通气是用机械装置改变气道或胸 腔压力腔压力, ,以维持以维持, , 控制或辅助病人呼吸控制或辅助病人呼吸 运动的一种治疗方法运动的一种治疗方法. .它可以维持呼吸道通畅它可以维持呼吸道通畅, ,改善通气改善通气, ,防止防止 二氧化碳蓄积二氧化碳蓄积, ,纠正缺氧纠正缺氧, , 是抢救呼吸是抢救呼吸 衰竭的一种有效治疗手段衰竭的一种有效治疗手段. .概概 念念临床上我们称这种装置为临床上

4、我们称这种装置为“呼吸机呼吸机”, ,10呼 吸 衰 竭l l由于呼吸系统或其他疾病引起的由于呼吸系统或其他疾病引起的 呼吸障碍，导致机体缺氧或合并呼吸障碍，导致机体缺氧或合并COCO2 2潴留而产生的一系列生理功能及代潴留而产生的一系列生理功能及代 谢障碍的临床综合症。谢障碍的临床综合症。静息状态下吸入空气时，静息状态下吸入空气时， PaOPaO2 250mmHg50mmHg，即为呼吸衰竭。即为呼吸衰竭。11呼 吸 衰 竭l l型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：主要以动脉血的低氧血症为主要表现。主要以动脉血的低氧血症为主要表现。Pa0Pa02 250mmHg50mmHg。12机机 械械 通通 气气的的

5、 临临 床床 应应 用用13机械通气对生理功能的影响l l正常人在自主呼吸的全过程中，胸腔内正常人在自主呼吸的全过程中，胸腔内 均为负压。均为负压。l l机械通气的状态下，在吸气时空气被压机械通气的状态下，在吸气时空气被压 入肺内，肺内压乃至胸内压均为正压，而入肺内，肺内压乃至胸内压均为正压，而 呼气时则靠胸廓和肺的弹性回缩力完成的呼气时则靠胸廓和肺的弹性回缩力完成的 。l l与正常呼吸状态相比，机械通气对于机与正常呼吸状态相比，机械通气对于机 体各系统产生了不同的影响。体各系统产生了不同的影响。14对呼吸功能的影响：对呼吸功能的影响： 1 1）加大潮气量，改善通气。）加大潮气量，改善通气。

6、2 2）适当的减少死腔。适当的减少死腔。 3 3）有利于气体交换。）有利于气体交换。 4 4）减少呼吸功，是氧耗量下降）减少呼吸功，是氧耗量下降20-30%20-30%。 5 5）对呼吸道具有湿化作用。）对呼吸道具有湿化作用。 6 6）不适当的机械通气可以导致：）不适当的机械通气可以导致：肺部感染、机械通气相关性肺损伤。肺部感染、机械通气相关性肺损伤。15对其他脏器功能的影响l l对循环系统：对循环系统：1 1）胸内压增加，减少回心血量。）胸内压增加，减少回心血量。2 2）对心脏产生压迫作用，影响心脏充盈）对心脏产生压迫作用，影响心脏充盈 。3 3）肺泡内压升高，肺循环血量减少，右）肺泡内压升

7、高，肺循环血量减少，右 心负担加重。心负担加重。l l导致心输出量减少，严重时可引起血压导致心输出量减少，严重时可引起血压 下降。下降。16l l肝功能：肝功能：导致门脉压升高，门静脉血流减少导致门脉压升高，门静脉血流减少 。l l消化道：消化道：腹腔内血流阻力增加腹腔内血流阻力增加118%118%，血流量，血流量 减少减少45%45%，胃肠粘膜缺血，胃肠粘膜缺血，胃肠粘膜胃肠粘膜 屏障破坏，消化道出血。屏障破坏，消化道出血。l l肾功能：肾功能：由于心输出量的减少，导致肾脏灌由于心输出量的减少，导致肾脏灌 注不足注不足，尿量下降。，尿量下降。17l l液体平衡：液体平衡：肺淤血和肺水肿时，肺

8、淤血和肺水肿时，可有利于水进可有利于水进 入毛细血管，有助于肺水肿的消退。入毛细血管，有助于肺水肿的消退。l l神经系统：神经系统：有利于呼吸衰竭患者的意识恢复。有利于呼吸衰竭患者的意识恢复。但过但过 度通气可导致脑血管收缩，脑缺血，甚至度通气可导致脑血管收缩，脑缺血，甚至 抽搐。抽搐。如果气道压力、如果气道压力、PEEPPEEP过高，也可导致颅过高，也可导致颅 压升高。压升高。18机械通气的适应证1 1、严重换气功能障碍：、严重换气功能障碍：由于各种原因导致的严重的低氧由于各种原因导致的严重的低氧 血症或同时合并通气功能障碍（如：血症或同时合并通气功能障碍（如： 严重的肺部感染、严重的肺部感

9、染、ARDSARDS、肺炎、急性肺炎、急性 肺水肿等）。肺水肿等）。PaO240%).PaO240%).192 2、严重通气不足：、严重通气不足：由于各种原因导致的由于各种原因导致的PaCO2PaCO2上升（上升（ 慢阻肺、哮喘持续状态、中枢性呼吸慢阻肺、哮喘持续状态、中枢性呼吸 衰竭、呼吸肌麻痹等）。衰竭、呼吸肌麻痹等）。急性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭：PaCO260mmHg,PaCO260mmHg,慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭：PaCO270mmHg,PaCO270mmHg,203 3、外科手术后防治呼吸衰竭：、外科手术后防治呼吸衰竭：心脏外科、胸科及其它外科大手术心脏外科、胸科及其它外科大手术

10、后、严重胸部创伤、多发性肋骨骨折，后、严重胸部创伤、多发性肋骨骨折， 为了预防肺功能不全的出现或加重，可为了预防肺功能不全的出现或加重，可 利用机械通气支持治疗，帮助患者安全利用机械通气支持治疗，帮助患者安全 渡过手术后呼吸负担较重的阶段。渡过手术后呼吸负担较重的阶段。21机械通气的禁忌证l l由于机械通气对于呼吸道施加正由于机械通气对于呼吸道施加正 压，可使病情加重的情况：压，可使病情加重的情况：严重的，多发的肺大泡、未经严重的，多发的肺大泡、未经引流的高压气胸、反复发作的自发引流的高压气胸、反复发作的自发 性气胸、大咳血、急性心肌梗塞心脏性气胸、大咳血、急性心肌梗塞心脏 不能负担机械通气时

11、等。不能负担机械通气时等。22机械通气吸气触发的原理（同步呼吸）l l压力触发：压力触发：呼吸机内装有压力感受器，当气道内负呼吸机内装有压力感受器，当气道内负 压达到预定值时，开始触发送气。压达到预定值时，开始触发送气。l l流速触发：流速触发：呼吸机内装有一个流速感应器，当吸气呼吸机内装有一个流速感应器，当吸气 流速达到一定值（流速达到一定值（1-4L/min )1-4L/min )时，开始触时，开始触 发送气。发送气。23机械通气吸气向呼气转化的原理l l压力切换：压力切换：呼吸机内装有压力感受器，当气道压力呼吸机内装有压力感受器，当气道压力 达到预定值时，开始转换。达到预定值时，开始转换

12、。l l流速切换：流速切换：呼吸机内装有一个流速感应器，当吸气呼吸机内装有一个流速感应器，当吸气 流速小于一定值时，开始转换。流速小于一定值时，开始转换。24l l容量转换：容量转换：即呼吸机将预定的吸入气体量送入即呼吸机将预定的吸入气体量送入 肺内后即转向呼气。肺内后即转向呼气。l l时间切换：时间切换：即呼吸机达到预定的吸气时间，即即呼吸机达到预定的吸气时间，即 停止吸气转向呼气。停止吸气转向呼气。25呼吸机与病人的连接方式1 1）禁闭面罩；）禁闭面罩；2 2）喉罩给氧；）喉罩给氧；3 3）经口气管插管；）经口气管插管；4 4）经鼻气管插管；）经鼻气管插管；5 5）气管切开：手术切开，）气

13、管切开：手术切开，经皮穿刺切开。经皮穿刺切开。26气管插管气管插管: :l l近年来使用的硅胶塑料管近年来使用的硅胶塑料管, ,低压气囊低压气囊, ,顺顺 应性好应性好, ,试验证明可维持应用试验证明可维持应用2-42-4周。周。 l l一般情况下一般情况下, ,在清醒状态下插管患者不易在清醒状态下插管患者不易 接受接受, ,往往需要少量给予局部麻醉药物或少往往需要少量给予局部麻醉药物或少 量镇静药。量镇静药。l l在插管后的在插管后的2424小时内小时内, ,病人有时不能耐病人有时不能耐 受受, ,需要给予少量的镇静药需要给予少量的镇静药. .以后以后, ,病人病人 基基 本上可以接受本上可

14、以接受. .27气管切开术l l气管插管已保留或估计可能超过两周以气管插管已保留或估计可能超过两周以 上的病人上的病人, ,就应该进行气管切开就应该进行气管切开. .l l气管切开术可提供更直接的通路气管切开术可提供更直接的通路, ,可长期可长期 使用使用. . l l一般在切开后的第一周排痰通畅一般在切开后的第一周排痰通畅, ,在第二在第二 周以后周以后, , 感染就将越来越突出感染就将越来越突出, ,成为临床中成为临床中 的一个困难的医源性问题的一个困难的医源性问题. .28机械通气的对象l l用于无自主呼吸的病人：用于无自主呼吸的病人：保证患者的呼吸功能正常。保证患者的呼吸功能正常。l

15、l用于有自主吸的病人：用于有自主吸的病人：1 1）保证病人的通气和换气功能正常。）保证病人的通气和换气功能正常。2 2）减少患者的呼吸功，减少对病人的）减少患者的呼吸功，减少对病人的 生理干扰。生理干扰。29常用通气模式l定压l定容30常用通气模式l控制通气（CMV）与辅助-控制通气（A-CMV）容积控制通气（VCV）压力控制通气（PCV）l间歇强制通气（IMV）与同步IMV（SIMV） l压力支持通气（PSV）31一（辅助）容积控制通气（辅助 ）VCVlVCV调节参数：潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（或吸气流速或吸气时间）流速形式l辅助VCV调节参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（

16、VT）通气频率（F）吸呼比（或吸气流速或吸气时间）流速形式323334VCV的优势与不足优势：能保证潮气量的供给有利于呼吸肌休息不足：易发生人机对抗不利于呼吸肌锻练气道峰压高在平台期自主呼吸不能“ 自 主呼吸”应用：中枢或外周驱动能力很差 者对心肺功能贮备较差者支持程度较高35VCV参数设置l吸入氧浓度（FiO2）:常用值50%时警惕氧中毒l同步触发灵敏度（Trigger）一般置于-1-3cmH2O ；流量触发与压力触发；假 触发l潮气量（VT）与通气频率（RR）VT与RR决定每分钟通气量（MV）一般按68ml/Kg计控制通气压力常用频率范围1220次/分36VCV参数设置l吸呼时比（I/E）依通气、氧合、气道压等情况而定常用值为1/2若吸气时间呼气时间，称反比通气l注意参数之间的相互影响37常见病种参数调节原则l