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1、20122012年年ASAASA年会胸科麻醉进展年会胸科麻醉进展 首都医科首都医科大学宣武医院麻醉科大学宣武医院麻醉科 赵赵 磊磊 引源 New Developments in Thoracic Anesthesia Edmond Cohen, M.D. Hypoxia During Thoracic Surgery Practical Advice for the Anesthesiologist Javier H. Campos, M.D. Strategies for Success in One-lung Anesthesia Jerome Klafta, M.D. 胸科麻醉进展 双腔
2、气管导管双腔气管导管 困难气道困难气道 导管交换器、导管交换器、UniventUnivent管、阻塞管、单腔管管、阻塞管、单腔管 单肺通气管理单肺通气管理 肺保护肺保护 单肺通气适应症 胸胸 外外 科科 手手 术术 肺切除术肺切除术 肺叶切除术肺叶切除术 食管及胃切除术食管及胃切除术 胸膜剥脱术胸膜剥脱术 肺大泡切除术肺大泡切除术 支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗 胸腔镜手术胸腔镜手术 单肺通气的状况 双腔气管导管 广泛应用 透明的一次性使用聚氯乙烯 Robertshaw双腔管，35F41F Mallinckrodt,Rusch,Sheridan 支气管套囊通常为蓝色 纤维支气管镜易于辨认 右支气
3、管内导管的气囊为面包圈状 使右上肺叶的通气槽正好对准右上肺开口 双腔管的选择 左侧双腔管左侧双腔管 右侧双腔管右侧双腔管 右主支气管 10mm 支气管镜、X 线、CT可确 定右主支气 管长度 右主支气管 过短，很难 定位右侧双 腔管 左侧支气管 解剖异常 内壁增生 损伤后狭窄 破裂 双腔管的选择 仅有5069的病例可以从胸片上测量左主支气管直径 胸部CT或三维CT成像 放射检查可发现意料之外直径过大或过小的支气管 32F、28F 身材矮小身材矮小 37F 成年女性成年女性 39F 成年男性成年男性 双腔管的定位 最简单的检查方法是观察并听诊 通气的半侧胸廓抬高 听诊证实 右侧双腔管，保证右上肺
4、叶通气 听诊右上肺叶或纤维支气管镜检查确定 左侧双腔管过分进入可堵塞左上叶支气管 如双肺通气20 cmH2O,那么单肺应40 cmH2O 纤维支气管镜 在视听诊认为双腔管定位准确的情况下，随后的FOB检查发现仍有定位错误的发生可达到20%48% 临床常用的FOB有以下几种型号 外径分别为5.6mm，4.9mm和3.9mm(Olympus公司) 直径3.9mm的FOB很容易通过37F或者更大者 通过35F的导管不畅 纤维支气管镜 左侧双腔管定位 支气管套囊的近端边缘在 隆突下方 排除支气管套囊疝出到气 管隆突之上 确定左上叶开口的位置 右侧双腔管定位 经气管导管腔能看到气管 隆突 更重要的是确定
5、右上肺叶 支气管开口 困难气道 手术的类手术的类 型和时间型和时间 长度长度 术中失血术中失血 补液补液 面部浮肿面部浮肿 分泌物分泌物 插管创伤插管创伤 纤支镜纤支镜 清醒清醒 困难气道 FOB导引双腔支气管内导管 必须谨记FOB的外径很大 且只有有限的部分可用于操作 FOB的柔韧度和DLT的硬度配合不当时会导致FOB通过DLT发生困难 Univent管外径很大，患者清醒状态常难通过声门 如不能FOB引导下成功插管，用单腔导管确保气道 困难气道 下呼吸道的插管困难常由于解剖变异、气管或支气管变形造成 变形可由气管狭窄、腔外压迫、偏移或腔内堵塞造成 会影响支气管堵塞器或双腔管的选择 可通过支气
6、管镜检查或术前影像学检查预测 导管交换器 Cook Critical Care,Bloomington,IN 有厘米深度标记 有多种规格的外径尺寸 有通用接口 可与任何独立氧气或喷射通气设备相连 可用于插入单腔导管 将单腔管换成某种难插的导管 或是帮助插入难插的导管 导管交换器 气道导引装置和导管,匹配测试 插入过程中遇到阻力不能使用暴力 必须知道插入的深度 曾有2例发生支气管树穿孔的报道 一旦新的导管没有循导引装置插入气管时，立即应用喷射通气机 喉镜可帮助导管循气道导引装置通过声门 堵塞器使用指征 困难气道患者（Mallampatti 34） 患者有咽喉手术史 气管切开的患者 动脉瘤所致支气
7、管解剖改变 管腔内肿瘤压迫 需经鼻插管者 患者不能移动或脊柱侧弯 不能耐受单肺通气而需分段隔离的患者,尤其既往肺叶切除再次 实施对侧肺手术的患者 恶性肥胖、身材矮小成年人或儿童 从ICU带管到达手术室的患者 支气管内堵塞器 过去曾经采用Fogarty取栓导管 导管中心为实体 无法吸引和吹入氧气 导管高压低容量的圆形套囊 椭圆型的支气管 不能严密的封闭 已很少使用 支气管内堵塞器 Ardnt堵塞器（Ardnt,Cook公司， Bloomington IN） 通过多接头气道连接器，FOB定位封 堵器时，同时保证患者的肺通气 FOB通过圈套器被导入理想的支气管， 然后支气管堵塞器在FOB上滑入指定
8、的支气管 其外径较大，需要大号的单腔管 （内径至少8.0mm）才能适应支气管 堵塞器 已有7F和儿科型号的Ardnt堵塞器 支气管内堵塞器 Cohen Flexitip支气管内堵塞器 （Cook公司） 4.0mm的FOB引导下的标准气管内插 管进行支气管内堵塞 柔韧的头端，可向下弯曲90， 由位于近端的旋转盘控制 便于进入指定需要的堵塞的支气管 高容低压球囊，可严密堵塞支气管 堵塞器有管腔（1.6mm）可用作肺 排气时的吸引、吸引部分分泌物、 低氧时吹入氧气 Univent管 日本东京富士系统公司 支气管堵塞器包含一根位于管腔中 的细导管（内径2mm），其远端有一 气囊 术后需要通气支持，毋需
9、更换气管 导管 经堵塞器管腔可以进行吸引 可采用CPAP改善氧合 新一代的TCB（扭力控制阻塞器） 容易进入指定支气管 Univent管堵塞器现已可作为独立的 堵塞器插入标准气管内插管用于肺 隔离 单腔支气管导管 单腔管插入主支气管，常用于不适合双腔管的儿童 优点：简便、肺隔离迅速 单腔管盲插很少插入左主支气管 原位旋转180度，患者头部右转，成功率可提高至92% FOB引导单腔管入主支气管最便捷、可靠 存在一定缺点 单腔管在右主支气管时右肺上叶常被隔离 当左主支气管相对较短时，左肺上叶通气也可能被阻断 无法对非通气侧肺实施抽吸或CPAP都不可能 无法经鼻插管，大多数单腔管长度不够 单肺通气的
10、管理 转为侧卧位，需再次检查双腔管位置 一项50例患者左侧双腔管下行胸科手术的研究 仰卧位变至侧卧位，导管位置平均向头侧移动1cm 变更体位前应保证支气管导管套囊在左主支气管开口下至少1cm 一项61例患者的研究，保持左支气管套囊近端在隆突下5mm，从仰卧 位改侧卧位后，重新定位的发生率显著降低 术中应尽可能维持双肺通气的时间 单肺通气时，应使用100%的氧以避免发生低氧血症 维持PaCO2在35mmHg3mmHg 潮气量过低：通气侧肺的肺不张(FRC降低)并增加分流 潮气量过高：血流进入非通气侧肺（与使用PEEP相似）并增加分流 若出现低氧血症，FOB对双腔管重新定位 氧分压决定因素 氧分压
11、氧分压 血色素血色素 氧解离氧解离 曲线曲线 氧耗氧耗 心输出心输出 量量 吸入氧吸入氧 浓度浓度 PaCOPaCO2 2 非通气非通气 肺血流肺血流 通气侧肺通气侧肺 内未通气内未通气 和低和低V/QV/Q区区 域的血流域的血流 单肺通气低氧饱和 侧卧位全肺通气时侧卧位全肺通气时PaOPaO2 2较低较低 术前肺功能测定“良好”术前肺功能测定“良好” 右侧开胸手术右侧开胸手术 术前检查患侧肺的通气或血流占优势术前检查患侧肺的通气或血流占优势 仰卧位仰卧位 增加氧合的技术 首选对非通气侧肺使用CPAP5-10，并探索通气侧PEEP与CPAP的最佳组合 通气侧肺单独使用PEEP10，氧分压不变或
12、降低 CPAP5-10, 压力过高影响手术和静脉回流 CPAP的有益作用并非正压使血流向通气侧肺转移，而是气体交换 充盈氮气并不能改善氧分压 由于CPAP可影响胸腔镜操作，借助纤支镜予同侧部分肺节段吹入氧气 也有研究发现，予术侧肺不同时间间隔的持续2秒的2L/min的氧气，可改善氧合。研究中10例患者，氧分压6712升高至 9920 mmHg 不同种类吸入麻醉药物之间对氧合影响差异不显著 增加氧合的技术 氧分压仍无法改善 应在外科医师的合作下，恢复对非通气侧肺的间断通气 如计划行全肺切除，行肺动脉结扎 如患者的生命体征不平稳，出现高血压、血液颜色变暗或心动过速等，应恢复双肺通气直至问题解决 通
13、气肺的保护 经常手动膨胀肺可减少通气侧肺膨胀不全的发生 围术期限制入量，避免容量超负荷及毛细血管通透性增加 ALI和液体过剩的危险随着肺实质切除范围的增大而增加 12ml/kg的大潮气量会引起肺实质的过 度膨胀和伸展，增加急性肺损伤风险 6ml/kg的小潮气量容易引起通 气侧肺膨胀不全 通气肺的保护 保护性通气策保护性通气策略略 压力控制 TV 6ml/kg PEEP 5 cm H2O FiO2 0.5 常规通气策略组常规通气策略组 容量控制 TV 10 ml/Kg PEEP 0 FiO2 1.0 术中术后氧合更好术中术后氧合更好 术术后并发症更少后并发症更少 Yang的研究 通气肺的保护 但
14、是压力控制通气期间峰平台压力较低 对通气侧肺使用4 cmH2O PEEP的压力控制通气与无PEEP的容量控制通气相比，气道压力更低 压力控制压力控制 通气通气 容量控制容量控制 通气通气 NO和单肺通气 NO是重要的血管内皮衍生的血管舒张因子 吸入NO（5ppm-80ppm）可降低PVR，半衰期为110ms-130ms 仅作用于肺血管而对体循环血管无影响 吸入NO直接进入肺泡，选择性作用于通气肺泡邻近的毛细血管，改善V/Q，从而减少肺内分流 NTP和NTG作用相反，两者在静脉注射时可能非选择性地扩张通气不良的肺泡的毛细血管，进一步使氧合降低 在无低氧血症和肺血管收缩的患者，NO的益处有限 可能
15、对于存在低氧血症和肺血管阻力增高的患者，由于NO改善肺循环，所以单肺通气期间给予NO仍会有一定帮助 调解肺循环 外周化学感受器兴奋剂：二甲磺酸阿米三嗪 小剂量即可增强HPV 吸入 NO与静脉二甲磺酸阿米三嗪起到协同作用 两者联合应用可以最大程度的增强非通气侧肺的HPV，扩张通气侧肺的血管，减少肺内分流 Moutafis等对接受肺叶切除术的20例患者进行了研究，同时给予NO和二甲磺酸阿米三嗪的患者，单肺通气后氧分压没有明显下降 对于呼吸储备能力处于边缘状态 而OLV时难以维持氧合的患者来说十分重要 保护性通气策略 使用小于双肺通气的潮气量，I:E 1:1，较快的呼吸频率 实现通气峰压的最低化 可以考虑使用压力控制通气 使用手法复张减轻肺不张，有效峰压40cmH2O 限制液体输注，避免液体过负荷 平衡麻醉技术，联合使用吸入麻醉药和辅助药物（丙泊酚输注，阿片类药物）可以减少吸入麻醉药物浓度 最近De Conno等的一项随机前瞻性研究发现，58例胸科手术患者分为丙泊酚组或是七氟醚组，七氟醚组患者肺部炎症反应较轻，术后不良反应率也
