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1、 巨幼细胞贫血定义叶酸或者维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代 谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA） 合成障碍所致的贫血此类贫血的幼红细胞DNA合成障碍，故又称 为幼红细胞增殖异常性贫血分类根据缺乏物质的种类分为：单纯叶酸缺乏性贫血单纯维 生素B12缺乏性贫血叶酸和维生素B12同时缺乏性贫血分类根据病因分为：摄入不足：食物营养不够需要增加：哺乳期、孕妇、婴幼儿、青少年吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰、内因子抗 体形成代谢异常：肝病、某些抗肿瘤药物利用障碍：嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗 药物影响病因及发病机制叶酸代谢和生理作用B族维生素富含于新鲜水果、蔬菜、肉类中主要在十二指肠和近端空肠吸收为D
2、NA合成提供一碳基团；成为细胞内辅酶人体储存量5-20mg，50%在肝叶酸缺乏原因摄入减少：食物加工不当、偏食需要量增加：妊娠、婴幼儿、青少年、甲亢、慢性感染、肿瘤吸收障碍：腹泻、小肠炎症、肿瘤、手术、药物（抗癫痫药、柳氮磺胺吡啶、乙醇）利用障碍：抗核苷酸合成药物（甲氨蝶呤、甲氧苄啶、乙胺嘧啶、氨苯蝶啶、氨基蝶呤）；先天性酶缺陷叶酸排出增加：血液透析、酗酒维生素B12代谢及生理作用为含钴的维生素，化学名钴胺，辅助甲硫氨 酸合成酶，将N5-FH4转变为 FH4动物肝、肾、肉、鱼、蛋及乳品蛋白-B12 R-B12 IF-B12 回 肠末端上皮细胞，经门静脉入肝人体储存量2-5mg，正常人每日需1u
3、g胃酸和胃蛋白酶胰蛋白酶维生素B12缺乏原因摄入减少：完全素食吸收障碍：内因子缺乏（恶性贫血、胃切除、 胃黏膜萎缩）；胃酸和胃蛋白酶缺乏；胰蛋白 酶缺乏；肠道疾病；先天性内因子缺乏或 VitB12吸收障碍；药物(对氨基水杨酸、二甲 双胍、秋水先碱)；肠道寄生虫或细菌大量繁 殖消耗VitB12利用障碍：先天性TCII(维生素B12运钴蛋白) 缺乏引起Vit B12 输送障碍、麻醉药物12发病机制Vit B12 叶酸核发育落后于细胞浆核发育落后于细胞浆细胞体积变大巨幼细胞叶酸四氢叶酸Vit B12催化四氢叶酸DNA合成细胞分裂、增殖时间胞浆 合成不受影响维生素B12和叶酸代谢以及与DNA合成的关系
4、发病机制累及黏膜上皮组织，影响口腔和胃肠道功能VitB12依赖性酶（L-甲基丙二酰-CoA变位酶 和甲硫氨酸合成酶）催化反应障碍分别导致神 经髓鞘合成障碍并有奇数碳链脂肪酸或支链脂 肪酸掺入髓鞘中和神经细胞甲基化反应受损维生素B12缺乏对丙酰CoA-代谢的影响临床表现血液系统表现：面色苍白，乏力，耐力下降、头晕、头昏、心悸、重 者全血细胞减少，反复感染、出血。少数患者可出现 轻度黄疸。 消化系统症状：以舌炎最为突出，舌质红，口腔黏膜、舌乳头萎缩、 表面光滑，俗称“牛肉舌”，伴疼痛，胃肠道黏膜萎缩可 引起食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘牛肉舌临床表现神经精神症状：对称性远端肢体麻木、深感觉
5、障碍；共济失调、步态 不稳；味觉、嗅觉降低；锥体束征阳性、肌张力增加 、腱反射亢进；视力下降、黑蒙征；重者可有大小便 失禁。叶酸缺乏者有易怒、妄想等精神症状。VitB12缺乏者 有抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉、妄想，甚 至精神错乱、人格变态等。实验室检查血象大细胞性贫血 ：MCV、 MCH 均增高，MCHC 正常网织红细胞计数可正常重者全血细胞减少血片：可见红细胞大小不一 中央淡染区消失， 有大椭圆形红细胞、点彩红细胞中性粒细胞核分叶过多，可见巨杆状核粒细胞21血象呈大细胞性贫血红细胞大小不等、出现巨大的红细胞正常红细胞 巨红细胞 巨红细胞中性粒细胞核分叶过多骨髓象增生活跃或者明显活跃红
6、系增生显著巨幼变（胞体大，胞浆成熟，核幼浆老）粒系亦有巨幼变成熟粒细胞多分叶巨核细胞体积增大 分叶过多骨髓铁染色增多巨幼细胞贫血骨髓象巨幼细胞贫血骨髓象血清维生素B12及叶酸测定血清维生素B12低于74pmol/L血清叶酸低于6.8nmol/L红细胞叶酸低于227nmol/L其他胃酸降低内因子抗体及Schilling试验阳性尿高半胱胺酸24小时排泄量增加血清间接胆红素可稍高诊断要点病史、典型症状大细胞性贫血骨髓红系增生、巨幼变叶酸、VitB12的测定叶酸、VitB12治疗有效鉴别诊断造血系统肿瘤性疾病：如急性非淋巴细胞白血 病M6型，MDS有红细胞自身抗体的疾病：如温抗体型自身免 疫性溶血性贫血，Evans综合征、免疫相关性 全血细胞减少合并高粘滞血症的贫血非造血系统疾病：甲减、肿瘤化疗后治疗原发病治疗：如胃肠道疾病等补充缺乏的营养物质：叶酸缺乏：口服叶酸 510mg tid至贫血消失停用 （如同时伴有维生素B12缺乏，需补充维生素B12，否则可加重神经系统症状）维生素B12缺乏：500ug im biw，至血象 恢 复，有神经系统表现者维持半年到1年，恶性 贫血者维持终生治疗1周左右网织红细胞增高预防及预后纠正偏食 以及不良烹饪习惯对高危人群进行适当干预多数患者预后良好
