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1、广东医学1983年第4卷第6期高血压病的治疗和未来疗法的展望广州医学院第一附属医院张绍景临床药理学是近2 0 年来药理学中所出现的一个分科,主要研究药物与人体之间的相互作用和药物合理应用等,受到各国重视。现将近2 0 多年 来高血压的治疗进展及未 来治疗 的展望 作一简要叙述。治疗上 的 进 展一、肾素一血管紧张索一醛固酮 系统阻滞的进展 (一)唾嗓类及其类似的利尿剂:五十年代晚 期应用鹰嗓类利尿剂抗高血压,在 治疗上有了很大的进展,其副作用,如 高尿酸血症、低血钾、高血糖、高甘油三酸酷血症、高血钙及皮疹等亦已了解,也易于处理。对于鹰 嗓类作用机理,认为是减少体内的钠和血容量及心排出量。应用1
2、一4周后,心排出量接近正常,但出现外周阻力降低。因此,有人认为利尿荆 对小动脉有扩张作用,血管壁离子的改变降低对去甲 肾上腺素的反应,亦有认为有直接作用于血管 平滑肌 的效应。嘎嗓类有轻度降压作用,是最常用 的降压药,能加强其他降压药的效力,对高血容量的高血 压病人疗效较好。同类药物有:苇氟唾嚓(Bendr oflua zide)、环戊抓唾嗓(Cyelopenthio zi d幻、氯唾酮 (Chlo rthalido解)等。新近产品强速尿灵 (Mefr uside)和T苯氨酸(Bu met执n-i de )等,其疗效和副作用与唾 嗦类差别不大,当使用鹰嚓类发生皮疹 时,可使用之。速尿不能长期用
3、来治疗高血压,但在出现肾功能衰竭、唾嗓类药物已不再奏效的病例,持续应用速 尿仍可有一定疗效。;其他利尿剂有螺 旋内醋(安体舒通)是醛 固酮 拮 玩荆,此外有氨苯喋吮( Tr i am t er ene ) 和安氯叱咪(A mU6rlde),都是有成效的药物,但利尿效应 不及噬吟类,故宜与唾 嗓类并用,并用时不需补钾,不宣用嗯嘴举的褚尿病患者,可单独使用安体舒通。男性使用有引起女性型乳房,女性则引起 月经不规则,因 而使用受封限制.七+ 年代合成T ienili。 。ei d汀ier yhaf en),有降压和减少血中尿酸的作用,是有较重大进展的药物,由于能引起肝损害,日前已少用。(二)日一肾上
4、腺 素受体阻滞剂:日一受休阻滞剂能抑制肾脏释放 肾素,这一发现引起 广泛 注意(详见后)。二、血管紧张衰I受体的阻 滞(一)血管紧张素I是日前所知最弧 的血竹收缩剂之一,如能阻滞其位于血管平滑肌处的受体,则 将有治疗效应,肌丙抗增压素(La ra la sir t )是血竹 紧张素I(Al)竟争性拮抗剂,能阻止与受体结合,治 疗由Al增加所致的高血压危象有良好作用。肌丙抗增压素的缺点有:1.它 是一种肤,作J 月日寸日短,很快被多肤酶代谢,口服无效,需 静脉注谢给药,2.具有 内源性刺激性能,除有对抗Al作用外,还有拟Al的作用(血压升 高),如高血压不是由于循环血液中有 大量 的Al所 引起
5、者,血压更为升 高。I J前肌丙抗增压素仍在研究 阶段。(二)血管紧张素I转换酶的抑制:血竹紧 张 素1(Al)为十欢,经转换酶 作用后变成八肤 的 血管紧张素I(Al),甲琉脯丙酸(Captopril)为一种非肤类的口服有效的化合物,能防止Al转变为Al,使血压下降。这类药物只限于治疗与血浆子素 活性(PR A)有关的高血压,也可判断高血压是否与PRA有关。甲琉脯丙酸有引起皮疹、蛋白尿甚至有抑制骨髓的倾向,其使 用价值仍未确定,还在研究阶段。三、对交感神经 系统抑制 的进 展 抑制交感 神经系统的药物,可作J!J于巾枢、神经节、神经末梢和日受体。(一)中枢 性解交感药。a甲基多巴六 十年 代
6、开始应用于临床,为 作用强而持久的药物,较少引起体 位性低血压。其作用机理是刺激中枢神经系统a受体,阻抑交感神经 冲动的外传,使交感 张 力降低,血压下降。此外,a甲基 去甲肾上腺 素作为假递质,取 代外周交感神经末梢 的神经递质也是其降压机理之 一。对肾血流影 响较少,适 用于肾功能不全的高血压,也用于高血压急症。副作用为药热,对肝功 能有一定形响。可乐宁(氯压定Cl onid in e)六十年代始 川于临床,作用机理为中枢 性,降压作用强,体位性低血 压不明显,心率慢,外周阻力降低(外 周a受体兴适用于有呼吸道阻塞性疾病(如哮喘)患 者。奋),心排 出量常减少,肾血流量和肾小球滤过率变(五
7、)a一日一受体的联 合阻滞。七十年 代早期出化不大。副作用为嗜睡、抑郁、口干、骤然停药有反现具有对a和日受体阻滞作用 的制剂柳氨节心安跳现象。( La be tat ol ),对日一受体的阻滞就能增加a一受体的 兴利血平具有中枢及外周解交感 作用。使 中枢神经奋,可发生雷诺氏现象,和肾上腺素引起的心率加快系统去甲肾上腺素 (NE)和5轻色胺的储存和释放减以及去 甲肾上腺素引起 的血压升高,使用柳安节心定少。又作用于交感神经末梢,促进滤泡释 放NE并 抑后这些现象可被对抗,服柳氨 带心定后,卧、立位血创滤泡膜对NE的再摄取,导致N E的耗蝎,发 挥外压均降低,副作用少。周解交感作用,血管中枢的抑
8、制也是其降压 机 理之(六)a一阻滞剂。a一阻滞剂亦重新被重视。童一。利血平作用温和特久,日服1次,剂量 应小于新试并用苯节胺( Ph en oxyb en zamin e)与日一阻滞荆,。.5mg/天,剂量增大,副作用也增大,但降压作用但仍能引起体位性低血压及胃肠道的副作用。口服 酚并不加强。心率的减慢与 副交感兴奋有关。副作用为妥拉明与日一阻滞剂(并用)是有效的,但尚须进一促 使消化性溃疡和鼻塞、口干,小剂量则副作用小,步证实。呱哇嗓( Pr az os in )已证实有更好的疗 效,其适 用于轻、中度高血压,对老年人和 高血流动力 的病人药理作用介乎。阻 滞剂与直接作用的外周 血管扩张更
9、为适宜,由于新降压药的出现,利血平现已少 用。剂之间,实际上是一种a一阻滞剂,作用于突触 后的(二)神经节阻断药。通过干扰交感神经节的神a受体即位于平滑肌细胞处。对调节从交感神经末梢经传递降低血管张力,导致周围血管阻力减 低 而降释放NE的突触前的a:一受体则无作用。所以没有心压。心排血量是降低的,脑血流和肾血流量也减少,动过速等副作用。现时与利尿剂、日一阻滞剂 并列 为此类制剂有酒石酸五甲呱咤 (PemP id in eT ar tr ate )、盐治疗高血压药物行列中的第三种有效药物。酸美加明伽eC amyl amin eHydr oc hlo ri de )、安血定四、外周血管扩张荆的进
10、展(Pento劝时u m),作用快,易产 生耐药性,副作用与节血管扩张剂常引起以下三种继发性反应:1.交感后交感神经抑制剂相仿。神经反射性兴奋:山于血管扩张,血压下降,通过压(三)节后神经末梢阻滞药。这类药 物有皿乙陡力感受器反射性地使交 感神经冲动增加,心率加速,( Q u an eth idi ne )、苇(二甲)脏( 8e than id ine )及 异唠心肌 收缩加强,心榆出量增加,加重心脏 负荷,可 促皿(D ebr沁幻g u运e )。作用于交感神经末梢,开始促进进心绞痛的发作;2.肾素分泌增加:血压下降时,交NE释放,以后抑制滤泡对N E再摄取。作用很强,感神经反射兴奋肾内p受体
11、,促进肾素释放,3.水钠有体位性低血压,阳萎和射精失能等付作用,脏乙吮储留:血压下降,通 过肾素一血管紧张素一醛固酮系统还可引起腹泻。引起醛固酮分泌增加,水钠漪留,细胞外液和血 容 盈(四)日一受体阻滞药。心得安阻断p,肾上腺 素受增加,体的发现,是降压药物研究的重大 发展。其降压机理阱苯达嗓五十年代初期开始使用,现又重新便为减少心排出量及减少肾素的释放量是最主要的。也用,单独使用时副作用大,剂量低于ZO0m郎天,与可能通过作用于压力感受器的效应或通过影响交感神利尿剂及日一阻滞剂并用可有良好效果,可增 加肾 血经末梢释放NE的效应而降压。p阻滞剂使 卧、立位流,舒张压下降较明显,很少招致植物性
12、神经方面的副血压均下降,无耐药性,适用于各期 高血压,对高血作用,对肾功能不全和妊娠中毒高血压有良好作用。流动力,高肾素及同时伴有心绞痛和心律失常的患者这一点上没有任何外周血管扩张剂能与之相比。口服尤为适宜。心得安对于哮喘、心力衰竭、胰岛素 依赖吸收良好,可维持降压效力。性的锗尿病患者是禁忌的,心得宁使眼及皮肤粘 膜发氮苯甲二嗓(降压 啼、二氮嗓D ia z喇d e),无生严重的合并症。许多国家已经停止生产和使 用。利尿作用,还可储钠。能扩张小动 脉,降 低 外周 阻新 的日一受体阻滞剂是兼有对心脏p一受体有 相对力,对肾血 流无影响。高血压危象静脉 给药效果 良选择性作用,而且是长效的。目前
13、氨酞心安( at en o IO I)好,但长期服药可引起高血糖。己用于临床,作用强度和心得安相似,无内源 性交感长压定(敏乐定沁nox i d il )是近年用于临床的胶和膜稳定作用,副作用小,是一个有 前途的日一阻最强血管扩张剂,直接松弛小动脉 平滑 肌,效果可滞刘。美多心安(Me t叩r目o 1)、醋丁酸心安(AC ebuto l一靠,由于有引起脸部多毛症,使用受到限制,仅用于u l)、Pa ma tof ol等均是兼有日受体选择作用 的 制剂,顽固病例。广东医学1983年第4卷第6期硝普钠目前亦广泛应用,它 的降压作用不依赖于佩的产生,当氰离子释放后,经 硫氰酶作用形成硫氰酸盐由肾排出
14、。临床用量是安全的,为了避免中毒,可监测血中氮含量,超过12ng%应停药。硝普 钠 降压作用迅速而短暂,停药几分钟即可恢复原来水平。用于治疗高血压危象和并有心衰的高血压和心肌梗塞病人,在监察血压下,调整给药速度。试 用中的血管扩张剂肛氛定(Gu an cyd in e),作用比麟苯达嚓强,也出现多毛症。Trima zo xi n是一长效血管扩张药,伴有左心衰的高血压病人服用10 03 0。mg后,血压下降,左心功能改 善,呱哩嗦 是a受体阻滞药,也有直接扩张小动脉作用。此外研究 中的药物有前列腺素A,是一个强的外周血管扩张剂,引起血压下降和肾血流增加,作 用维持时间比其他前列腺素长,静脉注射用
15、于高血 压危象。五、钙拮抗剂进一步发展是作用于血管平滑肌细胞的药 物,找到抑制钙离子经细胞膜流通的药物,其中有异搏停( ver apam il) 和心痛定(Nifedipi ne ),有一定 降血压效应,作用大小仍有争论。其优 点是不会加重支气管哮啃,患哮喘的高血压患者适 用。六、在防治高血压实践上的进展 (一)对高血压病普查的认识。高血压患者 在造成血管及器官损害之前,检 出其高血压是十分有意义的。解放后,我国医务工作者进行了大规模的心血管病流行病学调查和人群防治工作,对高血压病、冠心病等在全国各地患病和发病情况有了较深入的了解,五十年代高血压病的发病率为2.2 77.4魂%,到七十年代则为
16、7.5 110.27%,七十年代起还开展了高血压病人群防治工作。在北京、广 东(番禺县大石 公社取得较大的成果)、河南等地,设立了防治点、网、区。脑血管意 外的发病 率明显下降,受到联合国世界卫 生组织的重视和高度评价。高度或中度高血压患者,须进行治疗是合理的,但轻度患者,须要避免过份 的治疗,除非出现症状或体征,一般舒张压低于9 5,不应作太积极素治疗。(二)对导致血压升高因素的认识。导致血压升高的因素有:含雌激素 的避 孕药,能使钠储 留 的药物,拟交感神经药物,甘草衍生物(例如氢琉拍酸甘草次酸)及甘草本身,过度进食致使超体重,喝酒也可能是其中一个因素。有报告指出,在已确诊的高血压病者,若将钠盐掇入母减至。.4以日以下.大多数病例血压 呈现有意义的下降,目前认为 高血压患者测定2 4小时钠排出量应列为常规检查项目,并劝 导钠 摄入谁高 的应予减少。吸烟与动脉疾病、心肌梗塞及碎死有 关,但不能视为促使血压升高因素。然而,快速进展 的高血压病人中,很多是大量吸烟的,因而推测 吸烟可能是促使快速进 展型高血压并维持高血压状态 的一个因素。(三)降压药的合并使用。降压药各
